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febrero 2015

Lamarckianos

Lamarckianos FisioAso

Jean-Baptiste_de_LamarckJean-Baptise Lamarck (1744-1829), uno de los grandes creadores de la teoría evolutiva de las especies, mucho antes que el mismísimo Charles Darwin, poco reconocido en su época por ir a contracorriente en el pensamiento global de una sociedad dominada por el contexto creacionista, influenciado por creencias religiosas, que aún así desarrolló la teoría evolutiva a partir de sus observaciones. A grandes rasgos, desarrolló la teoría de la evolución a partir de 6 puntos fundamentales (1):

1.- Todos los organismos de la Tierra han sido producidos por la naturaleza sucesivamente y después de una enorme sucesión de tiempo.

2.- En su marcha constante, la Naturaleza ha comenzado, y recomienza aún todos los días, formar de los cuerpos organizados más simples, generaciones espontáneas más complejas.

3.- Estando formados los primeros animales y vegetales, se han desarrollado poco a poco los órganos y con el tiempo se han diversificado.

4.- La facultad de reproducción inherente en cada organismo ha dado lugar a los diferentes modos de multiplicación y de regeneración de los individuos, conservando así los progresos.

5.- Con la ayuda de un tiempo suficiente, de las circunstancias, de los cambios surgidos en la Tierra, de los diferentes hábitos que ante nuevas situaciones los organismos han tenido que mantener, surge la diversidad de éstos.

6.- Los cambios en su organización y de sus partes, lo que se llama especie, han sido sucesiva é insensiblemente formados a partir de llos.

¿ Y por qué cuento esto y qué tiene que ver con la fisioterapia neurológica? Pues pensemos la relación directa que hay entre el individuo y su entorno, la importancia del contexto o ambiente en cualquier ser vivo, pero sobretodo ante una dolencia del tipo daño neurológico, ya que las adaptaciones o maladaptaciones van a ser fundamentales para la capacidad o discapacidad de habilidades adquiridas. Si bien a nivel de las características individuales, desde la biología ponen en énfasis el genotipo (o particularidades de rasgos heredados) también se habla del fenotipo (características individuales que se desarrollarán por influencia del medio) y cómo ambas influyen en el desarrollo de un individuo. Estos mismos conceptos debemos tenerlos claros a la hora de planear estrategias terapéuticas que influenciarán en el desarrollo de las características en todas sus dimensiones (biopsicosocial, cultural, entorno, actividad…) durante la recuperación de cualquier daño neurológico.

De hecho, a grosso modo, existen tres teorías de control motor y en consecuencia, de aprendizaje motor (en base a ellas), que se han intentado definir a lo largo del paso del tiempo, contextualizando la aparición de éstas en una época que no tenían esta teconología que podía mostrar estudios en vivo sobre el funcionamiento del cerebro, pero que tampoco han podido rebatir con toda seguridad en la actualidad, puesto que la dificultad de objetivar y desentramar todo el lío de organización cerebral en las acciones motoras, parece ser demasiado complicado para los investigadores, por la complejidad tanto estructural como funcional. Por eso, todavía existen estas 3 hipótesis de control motor que todavía no han podido refutar al 100%.

1- Teoría del bucle cerrado de Adams: En un proceso de bucle-cerrado, el feedback sensorial es usado en favor a la producción en curso de la habilidad del movimiento. Esta teoría hipotetiza que en el aprendizaje motor, el feedback sensorial del curso del movimiento es comparado dentro del sistema nervioso con la memoria de almacenamiento del movimiento intencionado. Es decir, dicho llanamente, ejecuto el movimiento, detecto mediante feedback un posible error, y lo modifico gracias a la memoria cinética, todo en bucle.

2- Teoría de los esquemas de Shcmidt: propuso que los programas motores no contienen movimientos específicos, sino que insistió en el contenido generalizado de reglas para una clase específica de movimientos. Realizaríamos una representación abstracta de la memoria de almacenamiento siguiendo múltiples presentaciones de una clase de objetos. (es decir, esquemas de movimiento) Además, añadió que en el aprendizaje de un nuevo programa motor, el individuo aprende un conjunto de reglas generales que pueden ser aplicadas a una variedad de contextos.

3- Teoría ecológica: el aprendizaje motor es un proceso que mejora la coordinación entre la percepción y la acción de una forma que es coherente con la tarea y con las limitaciones del ambiente. Durante la práctica del movimiento aparece una búsqueda de estrategias óptimas para solventar la tarea, teniendo en cuenta, además, las limitaciones de ésta. La búsqueda más importante de estrategias óptimas es la exploración del espacio de trabajo motor/perceptual. La exploración de este espacio de trabajo perceptual involucra una búsqueda de todas las posibles señales preceptúales, para así, identificar aquellas que son más importantes en la realización de cualquier tarea específica.

Fijémonos como de nuevo, se tiene en cuenta tanto el contexto como el entorno, a la hora de realizar cualquier acción motora así como el aprendizaje del mismo, con el feedback del durante y final de la ejecución así como el resultado del mismo. Esto, muy en relación con las teorías evolutivas descritas por Lamarck, es una relación con el entorno, del uso y desuso del movimiento así como de la funcionalidad, que influye directamente en las características individuales del sujeto tanto estructurales, como las del resto de dimensiones (en caso que las pudiéramos separar) psicosocial, cultural, experiencial, etc. etc.

A nivel clínico lo vemos a diario, cómo cambios en la funcionalidad (interacción con el entorno) cambian la estructura, o cambios en la estructura, cambian perfectamente la funcionalidad, ambas de la mano, ambas influyendo de manera directa en la singularidad del individuo.

– Ejemplos hay muchos en la fisioterapia en traumatología, cómo tras una lesión del ligamento cruzado anterior en deportistas, generan cambios  a nivel del Sistema Nervioso Central, concretamente en el lemnisco medial, en la representación de esa rodilla, lo que influye de manera directa tanto en la propiocepción, la sensibilidad así como en el desarrollo funcional de ésta (2). Esto explicaría por ejemplo, que tipo de intervención terapéutica es mejor tras un esguince de tobillo, siendo mejor realizar movilizaciones precozmente antes que realizar una inmovilización (3) ya que se obtienen mejores resultados en los síntomas residuales (funcionalidad) así como en la inestabilidad del mismo tobillo (estructura), además de poder volver antes al trabajo (social) y ser más confortable para el paciente (psicológico).

– O el ejemplo de la Terapia Restrictiva del Lado Sano, donde las investigaciones con monos desaferenciados realizados por Edward Taub, que precisamente no podían mover el brazo debido a la lesión creada, la actuación llevada a cabo por el investigador, fue precisamente restringir los movimientos del lado sano, para que el afecto tuviera que realizar el esfuerzo de interactuar con el entorno (funcionalidad). Poco a poco observaron cambios relevantes, donde la reorganización cortical y los cambios estructurales se hicieron patentes en los monos. (4)

– ¿Y si estudiamos la organización estructural y funcional en personas que precisamente no ven, es decir, ciegas? ¿Es muy diferente a nuestra estructura? Efectivamente, los estudios muestran como la organización cerebral de una persona nacida ciega, y gracias a esos cambios estructurales (secundarios o primarios a la interacción con el entorno, esto es discutible) pueden a través de su tacto «ver». De hecho, mientras realizan una palpación, lo que se ve en la resonancia magnética es la activación del córtex occipital, el área representativa de la vista. Curioso, ¿no? (5)

– O finalmente, cómo en personas con dolor lumbar crónico, tienen modificada la representación cerebral (6), quizás a causa o en consecuencia de un cambio en el control motor debido a ese dolor, al inmovilismo, a los cambios en los hábitos del movimiento, a la influencia del contexto, a la mecánica estructural, etc. etc. Por esa inespecificidad y falta de subclasificación del paciente, los fisioterapeutas vamos «algo de culo» para tener éxito en las intervenciones con este tipo de paciente. Pero lo que sí es seguro y eso ya está estudiado, es ese cambio cortical que la revisión sistemática pone de relieve.

 

En fin, fijaros como la interacción con el entorno es fundamental, ya lo decían los sabios de las teorías evolutivas, cómo nos dieron pistas a los que nos dedicamos precisamente a la rehabilitación, los profesionales que devolvemos en medida de lo posible, esa interacción íntima con el contexto que les rodea. Demos motivos y ganas a nuestros pacientes de relacionarse con el medio, que les valga la pena moverse y ejecutar una acción, que generen ideas y todo ello repercuta en su calidad de vida.

 

Bibliografia:

(1) Wikipedia [http://es.wikipedia.org/wiki/Jean-Baptiste_Lamarck] (Consulta: 8/02/2015)

(2) Valeriani M, Restuccia D, Di Lazzaro V, Franceschi F, Fabbriciani C, Tonali P. Central nervous system modifications in patients with lesion of the anterior cruciate ligament of the knee. Brain 1996 Oct;119 ( Pt 5)(Pt 5):1751-1762.

(3) Eiff MP, Smith AT, Smith GE. Early mobilization versus immobilization in the treatment of lateral ankle sprains. Am J Sports Med 1994 Jan-Feb;22(1):83-88.

(4) Taub E, Uswatt G. Constraint-Induced Movement therapy: answers and questions after two decades of research. NeuroRehabilitation 2006;21(2):93-95.

(5) Ricciardi E, Handjaras G, Pietrini P. The blind brain: how (lack of) vision shapes the morphological and functional architecture of the human brain. Exp Biol Med (Maywood) 2014 Nov;239(11):1414-1420.

(6) Daffada PJ, Walsh N, McCabe CS, Palmer S. The impact of cortical remapping interventions on pain and disability in chronic low back pain: A systematic review. Physiotherapy 2015 Mar;101(1):25-33.

 

 

Empatizando

Empatizando FisioAso

Últimamente se difunde mucha información acerca de las neuronas espejo, y cómo la neurorehabilitación puede favorecerse de ello, basando terapias y métodos en principios de activación originados por la imitación de una acción (motriz, emocional, cognitiva o social). Por todo ello, a este conjunto neuronal se le atribuye la función empática, o capacidad de ponerse en el lugar de la persona, hecho que tiene especial relevancia en nuestro ser en su dimensión social, y que nos ha brindado capacidad de supervivencia a lo largo de toda nuestra historia evolutiva. Podemos, por ejemplo, observarlo en situaciones tan curiosas como el contagio del bostezo, imitación y comprensión del contexto de las expresiones faciales, observación de imágenes o vídeos donde se muestra un proceso lesivo (como pelotazo en partes nobles o, una cirugía) y se reacciona sin quererlo ni beberlo, una respuesta dolorosa , etc.

No quisiera extenderme acerca de las neuronas espejo, pero sí usar las nuestras para empatizar con algunas de las situaciones más corrientes que padecen nuestros pacientes neurológicos en el transcurso de nuestras terapias. Os pongo varias situaciones y comentamos:

desmotivado_21.- Tachar de desmotivado al paciente:

Muchas de las veces nos quedamos en la superficie del análisis, como por ejemplo, ver a un paciente que según el informe, se describe como adormilado, apático, sin ganas de trabajar, desmotivado. La necesidad de comprender el origen y ahondar en él, es elemental, ya que pueden ser cantidad las variables que provoquen ese estado de indiferencia, es por eso que la recogida de información debe ser minuciosa y detallada. Ejemplos puede haber miles, como alteraciones del sueño, o cambios en los ciclos sueño-vigilia, provenientes quizá de un inmovilismo causado por la discapacidad, o de la falta de estímulos relevantes para la persona. Cuántas veces nos encontramos entornos familiares que no pueden responder a las demandas de la dependencia del paciente, o esa falta de adherencia al tratamiento domiciliario por no encontrar ese estímulo o actividad relevante que le dé un impulso a su recuperación…

Podemos plantearnos también problemas respiratorios, y hay que recordar la cantidad de problemática que causa el inmovilismo en la mecánica respiratoria, ya sea por rigidez de las estructuras que conforman la caja torácica, o directamente problemática como trastornos de la deglución que implican broncoaspiraciones, y sus neumonías recurrentes (con atelectasias como consecuencia). Todo ello, limita la capacidad ventilatoria con una incorrecta perfusión que puede implicar un cúmulo considerable de CO2 en sangre, y su correspondiente respuesta somnolienta.

Terapias repetitivas sin un objetivo claro que agrade al paciente. Sin duda los objetivos terapéuticos deben estar consensuados entre terapeuta y paciente, pero es que además, debemos tener en cuenta sus preferencias, porque las actividades más relacionadas con su vida diaria anterior a la lesión neurológica, tienen repercusión importante en la reestructuración cerebral, son movimientos que precisamente ya conoce y que será capaz (o no, ya veremos) de desarrollar. Por tanto, y aquí hay un buen flaco a favor de la Terapia Ocupacional (fisioterapeutas, debemos aprender de ellos, seguro), tanto las ABVD’s como las ocupacionales en general, deben formar parte de nuestra intervención terapéutica, porque la relevancia del mismo para el paciente, implica cambios de conexión neural, y sino, Nanai de la China.

Problemas cognitivos, intentando comprender la problemática de la atención, la atención dividida, la capacidad atencional mantenida, percepción, working memory, funciones ejecutivas… Para ello, si nos asesora un neuropsicólogo, mejor que mejor, pero vamos, adecuar las tareas o actividades al nivel que pueda responder el paciente, sin que ello le suponga una sobrecarga cognitiva que le agote enseguida, es bastante de sentido común. No sería la primera vez que viera un fisioterapeuta exigiendo una tarea que supone un sobreesfuerzo cognitivo elevado y agotador, con demanda de movimientos muy selectivos difíciles de monitorizar, y se acabe tachando de desmotivado…

Problemas en la comunicación, donde curiosamente, y en un caso particular que encontré, fue tachado de deterioro cognitivo en su visita médica, cuando en realidad el que tenía el problema no era el emisor, sino el receptor, ya me entendéis. Las afasias generan situaciones de desesperación por parte del paciente para comunicarse, poniéndose nervioso en caso de que no le salga el mensaje, y por eso adecuar el contexto y el entorno es igual de importante o más, que la misma terapia. Un paciente en un estado de inquietud o  nervioso, precisamente aprender o reaprender una tarea, precisamente no estará muy predispuesto a ello, y por tanto la inversión de ese tiempo de terapia en ese estado, habrá sido en balde.

Finalmente, podemos plantear problemas emocionales, inestabilidad ante la negación de una nueva situación de discapacidad, frustración ante la visión de esa nueva perspectiva, estados en los que precisamente ganas de realizar una tarea no vienen al caso. Dedicar un tiempo de escucha, saber derivar, y finalmente enfatizar la capacidad resiliente de la persona, vienen al pelo para elaborar un plan de rehabilitación adaptado a esas capacidades.

lobos-42.- Dar constantemente órdenes verbales durante la sesión

Si bien el feedback verbal por parte del terapeuta para el aprendizaje de una tarea, es considerado como un elemento primordial para tener una respuesta motora final en la ejecución de una acción, las palabras y órdenes constantes pueden apabullar o saturar las capacidades del propio paciente, quedándose bloqueado sin saber qué hacer. Realmente muchas veces nos pasa a nosotros, sin supuestamente tener una capacidad mermada debido a una lesión, pongámonos en la piel del paciente e intentemos comprender su situación.

Por otro lado, ese feedback, si tiende a ser negativo, con frases incapacitantes como «No, así no» «No lo hagas de esta manera» «No te sale» «Te equivocas»… Realmente estamos inhibiendo el aprendizaje, cualquiera de las capacidades de decisión por parte del paciente y cualquier atisbo de querer no sólo realizar una acción, sino además de generarla. Las órdenes no son terapéuticas, las órdenes pueden ser mal recibidas, ordenando nos convertimos en una figura autoritaria, y esa no es nuestra causa. Para órdenes ya están las madres con el «Ordena la habitación».

En el caso que decidamos dar un feedback verbal, pongámonos siempre en la parte constructiva y positivista, generando cambios en el entorno de tal manera que sea el mismo paciente quien suscite o cree la acción. «¿Qué te parece si probamos así?» «¿Podrías hacer tal cosa…?» Todo ello es más bien invitar, que ordenar. Tener en mente una de las premisas de Maitland: «Los terapeutas nos servimos al paciente». Trabajamos por y para el paciente.

cachorros atentos3.- Escuchar, analizar y esperar frente a las agitaciones

Un paciente inquieto, agitado, no está dispuesto a aprender, eso es obvio. Y no porque no quiera, sino por necesidad. Sea cual sea. Indagar en esa agitación debe ser preferente, analizar el por qué de una inquietud que surge ya sea antes de la terapia o durante. Muchos pacientes tienen el handicap de no poder comunicarse verbalmente, pero sin embargo, las expresiones, llantos o gritos no mienten. Por tanto, atentos a las respuestas a lo que hacemos durante la terapia, no sólo antes, sino el durante, y el después. Si no entendemos algo, preguntemos a la familia. Si el paciente saca la lengua cuando realizamos una estimulación o una movilización, preguntar qué significa. Lo mismo con los sonidos que transmite, aunque más o menos intuyamos si son de aprobación o de rechazo.

Además, las reacciones vegetativas, que no se suelen tener en consideración, como podrían ser un aumento de sudoración (manos y pies de principio) antes o después de nuestra intervención (antes podría significar a causa de una ausencia en la movilidad, y después pueden ser varias cosas, como que nos hemos pasado en la movilización o simplemente haya un esfuerzo demasiado exigente para el paciente), aumento de la frecuencia respiratoria, aumento en la coloración de la piel, ganas de ir al baño para aguas menores o mayores, inquietud nerviosa, etc. pues hay que tenerlas en cuenta porque es información que nos da el cuerpo del paciente en referencia a nuestra intervención.

crying-horse-web4.- Respetar al máximo el dolor

Aquí podemos entrar hasta en principios éticos, como el de no maleficencia. No es la primera vez que me encuentro con intervenciones de profesionales de la salud, en que no solo han dejado al paciente tal y como estaba, sino que además empeoró su sintomatologia. Es más fácil hacer las cosas que nos han enseñado en las universidades sin cuestionarnos o plantearnos el conocimiento que nos transmiten, como los supuestos beneficios de realizar estiramientos en la espasticidad, combinados con estimulación eléctrica, que sin embargo la ciencia nos dice que no sólo los resultados fueron positivos, sino que fueron negativos, por tanto, son relevantes, pero para no hacerlos. Y efectivamente, se continúan haciendo. Hacemos mal muchas intervenciones, pero el sentido crítico con uno mismo y el constante reciclaje para la búsqueda de la mejor terapia para nuestros pacientes, es responsabilidad de cada uno, y quizá, sólo quizá, a través de esa inquietud profesional, se pueda ahondar más en la optimización de tu intervención como profesional, y ser terapeuta de verdad.

Hacer daño, por desconocimiento o por falta de interés, y por esa ausencia del sentido crítico, no incumbe que al paciente no le empeore su problema, y sigue siendo una mala praxis profesional. Por tanto, más vale hacer de menos y no arriesgar, que trabajar bajo la premisa del dolor, del «sin dolor no hay recompensa».

image0135.- Entorno discapacitante (mismo entorno, diferente significación)

La relación de la persona con el entorno es indiscutible, de hecho las teorías de control motor así lo tienen en cuenta, donde muchas de ellas plantean una relación muy íntima en el intercambio de información entre el medio, la ejecución de la tarea y la interpretación de los resultados. Por ello, cualquier modificación de éste puede ser relevante para nuestros pacientes y la elaboración de patrones de movimiento para poder moverse y desarrollarse por ese ambiente es un hecho. Por tanto, nos interesa enormemente en nuestras terapias tener en cuenta dicho factor. Sin embargo, un mismo entorno entre dos pacientes neurológicos, tiene distinta significación, ya que deben tenerse en cuenta la experiencia del mismo, las creencias, preferencias, relevancia, entre otras. Así que, decidir a qué lado de la cama poner una simple mesilla de noche, qué objetos vamos a utilizar durante las terapias, qué tipo de actividad o tarea va a significar primordial para el reaprendizaje de un movimiento, etc. pueden ser clave para alimentar una frustración o desencadenar una serie de reacciones que rehabiliten esas carencias y aumenten la calidad de vida del paciente.

2487126.- Palabras perpetuadoras

Cuidado qué tipo de pronósticos damos a nuestros pacientes, muchas veces no sabemos con total certeza qué tipo de desarrollo patológico o naturaleza de la enfermedad, va a seguir específicamente la persona afecta. Por mucho que le haya dado un ictus, y lleve sin mover el brazo 5 años, tengo visto en demostraciones clínicas de algunos profesionales fisioterapeutas en las formaciones que he podido realizar, volver a generar contracción muscular gracias a sus intervenciones, pero sobretodo gracias a la constancia y tesón del paciente durante la sesión. Aunque como decía Edward Taub tras su experimento con monos, existe un aprendizaje por desuso debido a una lesión tras un ictus, y aunque haya pasado mucho tiempo sin que el paciente haya movido una estructura concreta de manera voluntaria, es decir, sin una contracción muscular, parece ser que ese músculo y tras una normalización en el aprendizaje y mecánica estructural, dicho músculo está preparado para reaccionar y poder realizar una contracción, aunque sea mínima. Muchas veces oímos que la musculatura se atrofia por ese desuso y si no se contrae, la perdemos. Pero quizás deberíamos pensar mas bien en positivo, el músculo se adapta a otras exigencias del sistema nervioso (lesionado), que en este caso es un desuso, pero no se pierde por completo la capacidad contráctil, simplemente se adapta a la funcionalidad del momento (aunque sea ninguna). No lo perdemos todo, sino que es recuperable, el problema está en el cómo. Pero eso ya es otro cantar.

Pronósticos como usted nunca más va a volver a mover el brazo, usted no va a volver a caminar, son palabras discapacitantes, que alimentan un aprendizaje negativo, una experiencia dañina, nociva para una neuromatriz de la discapacidad (alimentada), de tal manera que si intentamos darle la vuelta, mediante el trabajo, la resiliencia, la superación del paciente, etc.  podríamos hablar de una neuromatriz de la discapacidad

312079__stalking-his-prey_p7.- Darle tiempo en la ejecución

Quizás por el tiempo limitado en la sesión de terapia, quizás por la impaciencia del terapeuta, quizás por la del familiar, el paciente necesita de tiempo para la ejecución de la actividad o tarea. Tiempo y tranquilidad. Un «vísteme despacio que tengo prisa» en toda regla. Muchos defienden la necesidad del paciente a que se equivoque, para realizar las consiguientes modificaciones en el aprendizaje, porque todos aprendemos en base a equivocarnos (tipo ensayo-error). Sin embargo, poder facilitar desde la perspectiva terapéutica, a través de guías táctiles como plantea el concepto Affolter, dan un curioso efecto que he podido comprobar en los pacientes de los cursos a los que he asistido. La sensación que tiene el paciente es que está ejecutando él mismo la tarea, y tiene la experiencia táctil y motora en el momento que se está ejecutando la acción, lo que motiva de manera sorprendente hasta el hecho de acabar queriendo ejecutarla él. Y poco a poco, va apareciendo esa actividad tan interesante, dándole tiempo a la ejecución, y a corroborar ese uso.

Llama especial atención, cómo el paciente se está esforzando para desarrollar una actividad de la vida diaria, como ponerse una chaqueta, y aparece el familiar rápidamente para anular esa actividad de manera directa (por benevolencia, o falta de tiempo) y acaba queriendo finalizar la acción. Las actuaciones de los terapeutas, en ese mismo instante que el familiar se acerca para finalizar esa acción, y que he ido experimentando en la práctica clínica, es tranquilamente, realizar un gesto de desaprobación siempre con la sonrisa en la cara, soltando la frase: «Dale tiempo…». Y posteriormente, cuando haya acabado la actividad, comentar la situación con la familia, con tono cercano pero firme en convicciones.

Por tanto, si no sale la ejecución de la acción por parte del paciente, acompañarla, testando cuánta actividad está realizando (subjetivamente), donde en el fondo estamos realizando movilización activa-asistida con un objetivo claro, conciso y concreto, relevante para el paciente, porque salir a la calle sin esa chaqueta, o sin los zapatos, trae malas consecuencias.

 

Éstas son, a bote pronto, unas pocas observaciones a tener en cuenta con las personas que han sufrido algún tipo de encontronazo con la patología neurológica, y os invito a que sigáis aportando más, para enriquecer esa praxis que solemos tener a diario con nuestros pacientes, y convertirnos en terapeutas (en su estricto significado) de verdad .

 

Tensión neural en PKB

Tensión neural en PKB FisioAso
Fuente: http://carlosfisioterapia.wordpress.com/2012/12/18/test-femoral-de-neurodinamica-3ode-grado/

Fuente: http://carlosfisioterapia.wordpress.com/2012/12/18/test-femoral-de-neurodinamica-3ode-grado/

Mi compañera de fatigas (bueno, al menos de forma virtual, y de vez en cuando no virtual gracias a un Máster que andamos haciendo), en cuanto a consulta e intercambio de opiniones sobre Integración de la Neurodinámica en Neurorehabilitación, Oihane, me ha pasado éste vídeo sobre su paciente con hemiparesia derecha, el cual está tumbado sobre el lado izquierdo en una posición de realización del test PKB (Prone Knee Bend) con más bien Slump, para la valoración del plexo lumbo-sacro. La colocación de inicio descrita en los libros de Shacklock o Butler, como podemos ver en la imagen del lateral, tiene especial importancia en el desarrollo del test en pacientes ortopédicos, por aquello de crear una secuenciación correcta para observar si existe una mecanosensibilidad compatible con algún tipo de problemática tipo neuromecánica, implicación directa del nervio en el dolor como fuente patológica, o más bien es indirecta realizando así la diferenciación estructural, dando pistas o información en tu proceso de razonamiento clínico.

Como vemos en la imagen, la colocación del paciente es en decúbito lateral, con la pierna inferior en flexión de cadera y rodilla junto con el Slump de columna y flexión de cabeza (implica mucha carga neural en el sistema nervioso, sobretodo en el neuroeje y plexo lumbo-sacro de la pierna inferior). A todo esto, el terapeuta inicia el test en flexión de rodilla y flexión de cadera, y moviliza en bloque hacia la extensión de la cadera. (1) Llega un momento que yendo hacia la extensión de cadera, notaremos una primera resistencia (R1) y posteriormente dependiendo del paciente, vendrá la segunda resistencia (R2), el dolor (P1) o el espasmo (S1). En el momento que llega cualquiera de esas tres opciones a valorar, si quitamos la flexión de cuello (menor carga del sistema nervioso en neuroeje) y hay cambios clínicos (y como cambio nos referimos a la reducción del tono muscular o desaparición del espasmo, a reducir la intensidad del dolor, o un aumento considerable del rango) significará que hay una implicación neural en el proceso, pero cuidado, que no tiene por qué ser la fuente de la problemática. Para eso, el señor Elvey (3) (2) razonó en su momento 5 condiciones que deben darse para considerar que el sistema nervioso es la fuente del problema:

1) Presencia de una postura antiálgica que evite la carga neural (que curiosamente coinciden con los patrones espásticos de nuestros pacientes neurológicos).

2) Disfunción del movimiento activo que implica el tejido neural (se trata de analizar la disfunción en una actividad o tarea, que implican esos componentes para la puesta en tensión de un nervio en concreto, el que quieres observar)

3) Disfunción del movimiento pasivo (esto implica los test neurales, para comprobar qué componentes se ven mayormente afectados, y valorar si aparecen espasmos, dolor, y limitaciones en resistencia durante el rango articular)

4) Alodinia mecánica a la palpación nerviosa (cuidado con ello, porque como experiencia clínica tengo vistos espasmos solo con el roce superficial de la ropa, como en una neuritis o Guillain-Barré que llegó hasta médula espinal)

5) Respuestas adversas a los tests neurales, o signos de sensibilización. Aparición de dolor, resistencia antes del final de rango, espasmo o espasticidad, reacciones del sistema nervioso autónomo (aumento sudoración, hiperemia, mareos, disfunción de esfínteres, entre otros)…

Si nos centramos en el vídeo mandado por Oihane, vemos como el paciente está en misma posición, decúbito lateral, con la pierna superior en posición de flexión de cadera y rodilla, con ligera flexión del tronco, es suficiente posición de Slump porque seguramente el paciente no tolere mayor rango articular ni posición mantenida en tensión neural, y eso no lo decimos nosotros, eso lo dirá nuestro paciente, al que hay que escuchar siempre. Podemos observar cómo coloca la pierna inferior en aproximadamente unos 10º de extensión, y a la hora de realizar la flexión de rodilla, aparece un curioso movimiento no voluntario, que la otra pierna de dobla. Esto no es casual, esto hay que analizar el por qué pasa. Seguramente Oihane haya hecho todos los pasos anteriores para poder decir a ciencia cierta que el paciente tiene un problema neural de implicación del plexo lumbo-sacro, concretamente el nervio femoral.

Si consideramos el primer factor, la presencia de una postura antiálgica, o como plantea Nora Kern con INN, postura de evasión de tensión, observaríamos cómo la columna rechaza la carga en slump, mediante la extensión de ésta. Es uno de los problemas en ésta posición, la tendencia que tenemos todos (o casi todos) a intentar evadir mediante la pelvis o columna, para precisamente quitar carga al sistema nervioso. A nadie le gusta pasar mucho rato en la puesta en carga, y con una afectación o agresión al sistema como a un paciente neurológico, mucho menos. Hubiera sido interesante que la fisioterapeuta del vídeo hubiera estabilizado la pelvis con su cintura, es decir, espalda con espalda, pero para la elaboración del vídeo ha tenido que ser así.

Teniendo en cuenta el segundo factor, el movimiento activo implicado en el tejido neural, en los pacientes neurológicos lo observamos durante sus actividades de la vida diaria, y es que la implicación de la mecánica neural, está involucrada en muchos movimientos que conocemos. Concretamente en el nervio femoral, se nos ocurre en una de las fases de la marcha, como sería cuando la pierna queda precisamente en fase de despegue, es decir, la extensión de cadera junto con la flexión de rodilla. Otra posición podría ser perfectamente el gateo, o irse a poner de pie, la parte posterior del zapato, o bajar una escalera… Observamos y valoramos todos esos movimientos que implican el nervio femoral…

Si analizamos el tercer factor, disfunción del movimiento pasivo, podemos observar esa aparición de la flexión de rodilla de la pierna contraria. A ello, desde INN se le nombra movimiento evasivo, o en Bobath lo llaman reacción asociada, pero no acabo de comprender el mecanismo al que este último concepto lo asocian. El sistema nervioso en su conjunto es muy inteligente, si yo pongo tensión en una parte de éste, a la que considera relevante y excesivo ese tipo de tensión, lo quita de otro lugar, pudiendo ganar mayor rango y responder a las exigencias a las que lo hemos puesto a prueba. En el ejemplo del vídeo, para quitar carga, se flexiona la rodilla del lado contrario. Esto es común, por ejemplo, cuando los pacientes con hemiparesia se levantan de la camilla, que al doblar el tronco para ponerse en pie, se les va el pie afecto hacia atrás (una flexión de rodilla), no permitiendo el apoyo simétrico al suelo, dificultando esa transferencia.

Si vamos con el cuarto factor, hubiera sido interesante la palpación del nervio femoral en este paciente, aunque pensemos que si el sistema ya de por sí está irritado o a la defensiva (por daño neurológico) no sé hasta qué punto tenemos que comprobarlo. Pero vamos, la palpación del femoral es interesante, observando y analizando su respuesta.

Por último, las consecuencias de la puesta en tensión mediante el test del PKB, son bien observables, como para decidir que existe una implicación neural, aunque en este caso, hubiera seguido la prueba de manera que justo antes de que haya una flexión de rodilla del lado contrario, hubiera hecho que el paciente extendiera la cabeza, quidando así carga neural, y hubiera seguido haciendo flexión de la afecta, para observar si había cambios (es decir, que no se doblara la contraria, o apareciera ese movimiento evasivo más alejado en el diagrama de movimiento de la afecta).

Y hasta aquí el pequeño análisis del vídeo, espero que haya muchas dudas, que las planteéis en los comentarios y si eso, que os responda Oihane, muajaja.

 

Bibliografia:

(1) Lai WH, Shih YF, Lin PL, Chen WY, Ma HL. Normal neurodynamic responses of the femoral slump test. Man Ther 2012 Apr;17(2):126-132.

(2) Elvey R. Physical evaluation of the peripheral nervous system  in disorders of pain and dysfunction. J Hand Ther 1997;10:122-129

(3) Hall T. Elvey R. Nerve trunk pain: physical diagnosis and treatment. Man Ther. 1999;4:63-73

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