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julio 2012

Reconocimiento de la lateralidad, en neurorehabilitación

Reconocimiento de la lateralidad, en neurorehabilitación FisioAso

Lateralidad neurorehabilitaciónTras ver varios estudios y entradas publicadas en blogs que considero de prestigio sobre el dolor, como Recognize en Edupain o reconocimiento de la lateralidad en el blog de Carlos Lopez Cubas, y ver los razonamientos clínicos que desarrollan, así como la evidencia científica descrita por los investigadores de renombre (como Lorimer Moseley) sobre el dolor, porque no intentar aplicar todos éstos conceptos en el daño cerebral adquirido donde existe una relevancia más significativa en la percepción de la lateralidad.

Si bien en la entrada de Edupain desarrollan la idea de un entrenamiento cortical, planteado y con finalidad de reducir el dolor, quizás hay que realizar hipótesis sobre la aplicación de dicho entrenamiento en personas afectadas por el ictus, donde existe una alteración en áreas cerebrales relacionadas con el movimiento y la percepción del miembro afecto, dependiendo dónde se haya originado el accidente vascular.

Teniendo en cuenta que Recognise es una herramienta, y cito textualmente en la entrada del blog de la SEFID: «para la discriminación, reconocimiento y restauración del juicio entre izquierda y derecha a nivel cortical para pacientes que sufran de dolor crónico.», ¿porque no usar los mismos argumentos con los pacientes con hemiplejias o hemiparesias?, pero no con el objetivo del dolor sino enfocado más hacia la percepción y esquema corporal buscando el objetivo de restablecerlo antes de que pasara el ictus…

Bien, a la práctica, he estado aplicando algo similar con una paciente que ya sabéis su historia clínica. El hecho es que al tener una sensibilidad alterada en la extremidad inferior (así como la superior afecta, donde se le trabajó la sensibilidad en la mano como muestra el vídeo), conlleva a una mala percepción de la extremidad que repercute directamente con una incorrecta alineación estructural de la pierna, afectando al equilibrio en general.

Tras trabajar y dominar los puntos clave como la pelvis y el denominado punto clave central por Bobath (sería como una pelota dentro de la caja torácica), pasé a las transferencias de peso y cargas en la extremidad inferior teniendo en cuenta todas las estructuras. El tema es que íbamos por buen camino hasta conseguir la bipedestación monopodal, sobre lado parésico, mientras ella me iba describiendo las sensaciones que tenía en el pie todo el rato, dónde reflejaba verbalmente en todo momento el apoyo de todo su cuerpo en la zona plantar, manifestando si era más hacia el talón, punta de dedos o zona medial. Su percepción era un poco confuso según ella.

Seguimos trabajando en monopodal, con la pierna no afecta sobre una zona elevada (como un escalón alto) y la afecta aguantaba casi todo el peso corporal. En ésta posición, le dí una revista para que me hiciera un círculo sobre todos los pies izquierdos (lado afecto) que encontrara. Mi objetivo era doble; el primero que mantuviera una posición alineada y en equilibrio, mientras centraba la atención en otra actividad, lo que supone que vas eliminando la vía cortical y trabajas más las involuntarias, como vías retículo-espinal, rubro-espinal y por supuesto vestíbulo-espinal, modificarlas y memorizarlas mediante feedback y feddforward. El segundo objetivo era el entrenamiento de la vía cortical así como la de integración en el esquema corporal que tanto nos describen en el método Recognise del blog de Edupain.

¿Resultados? Veremos… el razonamiento clínico que he ejercitado es muy reciente y en ello estoy. Sus sensaciones eran mejores, comentaba que notaba toda la planta del pie en el suelo, pero para mí era insuficiente porque no lo podía ver con mis propios ojos «clínicos». Así que me decidí poner a la paciente a deambular, observando una marcha igual que con la que vino. Y pensé, está deambulando vía cortico-espinal seguro, todo el rato pendiente mentalmente de su marcha. Así que decidí aplicar otro pequeño truco… Hacer que la paciente camine con cierta velocidad mientras va contando hacia atrás desde el número 100 restando 7 en 7. De nuevo tenemos vía cortico-espinal centrada en una actividad y los generadores de patrones de marcha en funcionamiento. Por fin pude apreciar algo… una mejor fase de apoyo en el talón. Es la primera intervención usando éste método….

En las próximas sesiones, y quedo por enterado que mi paciente, la Sra. S, está leyendo el blog; la idea a realizar mientras utilizamos de nuevo el mismo sistema que iremos variando para no caer en la monotonía, es el reconocimiento mediante éstos vídeos:

Reconocimiento lateralidad miembro superior

Reconocimiento lateralidad miembro inferior

Posteriormente tengo pensado aplicar la IMAGINERÍA MOTORA GRADUAL (GMI), y seguir influyendo en su esquema corporal para mejorar tanto el movimiento como su función, pero eso ya dará para otra entrada…

Agradecer a @arturosuch (estáis obligados a seguir su blog) que tras una llamada intercambiamos varias dudas que teníamos sobre disciplinas como dolor y neurorrehabilitación, que posteriormente asocié y así escribí en Twitter. Necesitaba escribir mi inquietud, y @joaquinhernndez así como @lorenzofisio me motivaron a escribir dicha entrada. Espero vuestros comentarios y seguir aprendiendo del enriquecedor feedback.

Neuroplasticidad y el conflicto entre hemisferios

Neuroplasticidad y el conflicto entre hemisferios FisioAso

Tras la lectura más que recomendable sobre neuroplasticidad en ésta entrada de @anovoporca,estableciendo las bases neurofisiológicas que nos regimos los profesionales que se dedican a la neurorrehabilitación, continuamos insistiendo en la reestructuración neuronal, la neurogénesis y la formación de neuritas para establecer las nuevas conexiones que sustituirán las que lamentablemente se encuentran ya necrosadas tras un daño cerebral adquirido. De hecho, cualquier estímulo aferente puede ser beneficioso para obtener una respuesta neuroplástica, como es el caso de poner música durante un tratamiento reurorrehabilitador, por sus componentes emocionales y cognitivos, llegando a influenciar en la mejora de la percepción visual (muy característica su alteración en pacientes con hemianopsia). Por tanto tenemos una estimulación que repercute directamente en cambios estructurales en la sustancia gris. (1)

Pero ésta reconexión sustitutiva no siempre resulta positiva, de hecho existe un componente de activación ipsilateral (la vía corticoespinal, si recordamos la anatomía, hay un componente del 25% aproximado de vías descendentes que no se decusan a nivel del bulbo raquídeo, sino que continúan descendiendo sobre el mismo lado, sin lateralidad cruzada) que se activa de forma sustitutiva a la necrosis generada por el daño cerebral adquirido. Me explico: si por ejemplo tenemos un paciente con ictus en hemisferio derecho, la afectación masiva de una parte del 75% de neuronas que originan la vía cortico-espinal, y que se decusan al lado izquierdo quedarán «tocadas» totalmente, dando como resultado una hemiplejia izquierda; pero las provenientes del mismo hemisferio cerebral izquierdo (el 25%) están sanas, hecho que se activarán de forma compensatoria sin ninguna dificultad, con el objetivo de llevar toda la señal motora como lo hacía la otra parte. El resultado es un mecanismo compensatorio que dificulta la rehabilitación del lado izquierdo, generando patrones de movimiento completamente incorrectos que reciben el nombre de neuroplasticidad desadaptativa (2). La interacción competitiva entre los dos hemisferios produce una inhibición interhemisférica anormal que debilita la función motora en los pacientes con accidente cerebrovascular. Además, la desinhibición neuronal generalizada post-ictus aumenta el riesgo de interacción competitiva entre la mano y el brazo proximal (inervadas por diferentes hemisferios), lo que resulta una complicación grave en la recuperación de las vías motoras descendentes, concretamente la cortico-espinal. Un ejemplo claro de conflicto entre hemisferios, es el caso del control escapular y el movimiento de brazo al intentar asir un objeto elevado, alterando el ritmo escapulo-humeral debido a la influencia de ambas vías cortico-espinales procedentes de diferentes hemisferios (3).

Para minimizar esta plasticidad desadaptativa, los programas de rehabilitación deben ser seleccionados de acuerdo a la discapacidad motora del paciente, como la estimulación cerebral no invasiva, la restricción inducida por terapia de movimiento y las estrategias de robótica asistida (4). Las intervenciones para mejorar la estabilidad postural y la marcha incluyen el entrenamiento físico, la terapia de alta intensidad, así como la repetición de la tarea (Feedback, Feedforawrd) también tienen eficiencia para la recuperación tras el ictus, evitando los gestos compensatorios.

Todo éste tipo de rehabilitación motora sería incompleta sin una correcta estimulación aferente, como planteaba anteriormente con el ejemplo de la música, que modula la respuesta motora tras el daño cerebral adquirido (5). De hecho, la demostración de éste estudio comenta que durante las sesiones de neurorrehabilitación, los mecanismos aferentes tenían alta influencia sobre las respuestas motoras, cuando antes eran más bien pobres. Pero lo curioso es que posteriormente, una vez la rehabilitación va progresivamente avanzando, y la recuperación motora cada vez es más evidente, las influencias de las aferencias disminuyen progresivamente y cada vez van siendo más débiles. Un caso práctico sobre la relación somatosensorial o vía aferente en la respuesta motora, es que cuando queda directamente quedan afectadas éstas aferencias, el paciente puede llegar a perder directamente el sentido de verticalidad (6).

De nuevo, todos éstos estudios ratifican la importancia de la neuroplasticidad y reorganización cerebral tras el daño cerebral adquirido, y nuestra actuación precoz como fisioterapeutas, así como todo el equipo multidisciplinar, es fundamental para establecer el buen camino hacia la neurorrehabilitación, y así evitar mecanismos neuroplásticos incorrectos que debilitan la recuperación del paciente, como la ya descrita neuroplasticidad desadaptativa.

Además, debemos generar situaciones de estimulación aferente, ya sea vía visual (como poner los objetos sobre el lado afecto y que gire la cabeza hacia ése), auditiva (la música), táctil o afectiva (toca su mano, acaricia, háblale por el oído afecto) , con movimiento (estimulamos para que colabore durante las transferencias)… Generando éste tipo de estimulación, esperaremos una respuesta motora, que seguramente sea débil o inexistente al inicio, por todo el tema de la hipotonia o inexistente control motor, pero que debe tener un efecto sobre la corteza sensitiva, motora y de integración.

En todo éste sistema, nunca hay que olvidar la correcta alineación estructural, para que el cerebro perciba, integre y normalice ésa postura o alineación articular, y así genere una respuesta motora considerada dentro del movimiento normal (el correcto en gasto energético,la correcta orientación espacial así como la secuencia temporal…). Muchas de las entradas escritas en el blog hacen referencia a todos los mecanismos descritos anteriormente, y que debemos tener en cuenta a la hora de realizar una recuperación neurológica.

En fin, ésta entrada es un poco suplemento de ésta otra (reorganización neurológica y neuroplasticidad), y tenia la finalidad de insistir sobre la neurofisiología y la importancia asistencial por los profesionales de la salud en un ictus agudo.

 

 

1.- Music listening after stroke: beneficial effects and potential neural mechanisms. Särkämö T, Soto D.

2.- Maladaptive plasticity for motor recovery after stroke: mechanisms and approaches. Takeuchi N, Izumi S.

3.- Influence of the side of brain damage on postural upper-limb control including the scapula in stroke patients. Robertson JV, Roche N, Roby-Brami A.

4.- Rehabilitation after stroke in older people. Pinter MM, Brainin M.

4.- Effect of afferent input on motor cortex excitability during stroke recovery. Laaksonen K, Kirveskari E, Mäkelä JP, Kaste M, Mustanoja S, 5ummenmaa L, Tatlisumak T, Forss N.

 6.- Influence of sensory loss on the perception of verticality in stroke patients. Saeys W, Vereeck L, Truijen S, Lafosse C, Wuyts FP, Van de Heyning P.

 

Síndrome hombro-mano en el daño cerebral adquirido

Síndrome hombro-mano en el daño cerebral adquirido FisioAso

Ésta entrada va un poco complementada  en sintonía a la publicada anteriormente sobre rehabilitación del hombro doloroso en el daño cerebral adquirido. Si bien el dolor en el hombro tras un ictus va relacionado con la subluxación de éste por problemática estructural como es la hipotonía de la musculatura periarticular que sustenta la cabeza humeral, existe evidencia del desarrollo secundario, un síndrome que recibe varios nombres según diagnóstico médico: distrofia simpático-refleja, síndrome de dolor regional complejo, distrofia refleja, algodistrofia y atrofia de Sudeck.

Bien, llamemos como le llamemos, vamos a hacer referencia a éstos como síndrome hombro-mano, con un desarrollo clínico específico característico, como son manos dolorosas y edematizadas, llegando a la deformidad que impiden el uso funcional de la mano.

Existe bibliografía que habla sobre la problemática que suscita dicho síndrome, que estadísticamente tiene relevancia en varios estudios (1)(2) con una incidencia aproximada del 30% (personalmente me parecen muchos) sobre pacientes con dolor de hombro y subluxación que desarrollarán éste tipo de síndrome. De hecho, es posible predecir si el síndrome en la hemiplejia se desarrollará y evolucionará mediante la medición del edema de la mano 4 semanas después del ictus, tomando como referencia la circunferencia del dedo medio (3).

Si bien ésos estudios relacionan directa o indirectamente el desarrollo del síndrome específico de hombro-mano con el dolor de hombro así como con la subluxación de la articulación gleno-humeral, podemos plantear varias hipótesis como causas principales para desarrollar algún tipo de patología secundaria a la alteración de las estructuras. Bien es cierto que la hipotonía existente durante las primeras fases del ictus, hecho que no establece una correcta sujeción del hombro, podemos plantear el mismo mecanismo para la muñeca, que en el estado en que se encuentra el paciente encamado, es fácil que cuando se encuentre en decúbito lateral sobre lado afecto quede la mano en flexión palmar debajo de todo el cuerpo, añadiendo presión y desalineación. Otra posibilidad que cabría destacar sería la manipulación del brazo por parte de los profesionales sanitarios o familiares durante la ejecución y ayuda de las transferéncias o las AVD’s, con la consiguiente tracción de muñeca y la respuesta inflamatoria y de dolor asociada al buen tirón. Además, por suerte ya ha cambiado, el uso de las venas de la mano afecta para colocar y administrar el suero durante la estancia del hospital, con su respuesta inflamatoria reactiva. Bien es cierto que durante la estancia clínica, el paciente suele cambiar de postura durante el encamamiento para evitar males mayores (tipo úlceras por presión entre otros) también se va iniciando un periodo de adaptación en sedestación, que progresivamente según tolerancia, va aumentando en el tiempo, hecho que también se debe cuidar la alineación. Existe el descuido de dejar el brazo colgando por parte del paciente (si no lo tiene en el esquema corporal) dando puntos para desarrollar de nuevo tracción (subluxación) y edema por falta de tono muscular que ayude en la reabsorción linfática. Otra de las posibilidades y ya para acabar, serían las lesiones involuntarias como quemaduras o atrapamientos (como por ejemplo el típico suele ser cuando se traslada el paciente en silla de ruedas y queda la mano colgando atrapándose entre los radios de la rueda).

Si no se ejecuta ningún tipo de terapia preventiva, así como durante la aparición de los signos o síntomas, continuará la evolución de la enfermedad secundaria pasando por las siguientes fases:

– Fase inicial: edema blando y voluminoso en el dorso de la mano y dedos, piel poco elástica en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, mano caliente, cambios tróficos en las uñas, limitación de amplitud en el movimiento, dolor al flexionar las articulaciones pasivamente.

– Fase avanzada: aumento del dolor, no se tolera ninguna presión sobre la mano y dedos, cambios osteoporóticos visibles en radiografías

– Fase final: desaparece el dolor y el edema, mano fija con una deformación permanente, muñeca en flexión con desviación cubital, supinación muy limitada, palma plana con atrofia de la musculatura tenar y hipotenar, interfalángicas rígidas en flexión, imposibilidad de flexionar la articulación metacarpofalángica.

Como terapeutas debemos actuar ante signos y síntomas, en especial a la reducción del edema, puesto que si no se realiza, la linfa extravasada rica en proteínas y fibrina queda «estancada» en la articulación, formando una telaraña cicatricial que se adhiere en las partes blandas como tendones o cápsula articular, impidiendo el movimiento y generando complicaciones como las anteriormente descritas.

Por tanto buscamos romper el círculo vicioso ya de un inicio fomentado por el edema, dolor, disminuación de la amplitud del movimiento, alteración del sistema simpático, más dolor, más edema… Lo haremos mediante movilizaciones activas a poder ser, para estimular la contracción muscular que genera un drenaje natural, y si no es posible, haremos maniobras de drenaje así como movilizaciones pasivas suaves para evitar rigideces. En caso que no podamos actuar directamente sobre mano por fuerte dolor, existe la posibilidad de hacerlo «a distancia» con movilización de hombro (hacia la rotación externa considerando la correcta alineación y evitar así la subluxación), así como la supinación del antebrazo, movilización del lado contralateral, cuello, tronco y miembro superior.

Más discutida está la actuación terapéutica de los baños de contraste (para mí sin evidencia clínica) como la aplicación del hielo (vasoconstricción y mala reabsorción linfática) que aumentarán el tono muscular que repercutirá en la mejora del drenaje.

Por lo que hace al abordaje del dolor, buscaremos un tratamiento dirigido a la terapia con espejo en neurorrehabilitación, con el objetivo de mejorar la función motora, las actividades de la vida diaria y la mejora como sintomatología del dolor, además de una correcta integración somatosensorial en el esquema corporal del miembro afecto, por lo menos como un complemento a la rehabilitación normal para los pacientes después de un derrame cerebral (5)

De todas formas, en el momento que se realizan medidas preventivas (4) evitando todas las situaciones anteriormente descritas, así como alineación articular del paciente encamado, se reduce significativamente la aparición de casos de síndrome hombro-mano. Por tanto, y de nuevo, hay que tener en especial consideración, la actuación precoz en el paciente con daño cerebral adquirido, tanto para evitar problemática en un futuro como éste síndrome hombro-mano, dolor de hombro y subluxación, como aprovechar la reorganización neurológica y neuroplasticidad que generará avances en nuestras terapias, influyendo en el tono postural para una mayor rehabilitación e incluso en la influencia sobre el desarrollo de una correcta marcha.

Feliz lectura y salud-os.

Bilbiografía:

1.- Poststroke shoulder pain in Turkish stroke patients: relationship with clinical factors and functional outcomes.

2.- Reflex sympathetic dystrophy in hemiplegia.

3.- Prediction of reflex sympathetic dys

Rehabilitación del hombro doloroso en la hemiplejia

Rehabilitación del hombro doloroso en la hemiplejia FisioAso

Estadísticamente, el dolor de hombro en el brazo hemipléjico es del 22%- 23% en pacientes que acaban de sufrir daño cerebral adquirido, y posteriormente aumenta a un 54%-55%, registrando dicha cuantía cuando se encuentran en los centros de rehabilitación (1). El dolor y todo lo que conlleva, insomnio, malestar, irritabilidad, mayor estancia hospitalaria, y en resumen una disminución de la calidad de vida, es uno de los factores primordiales en los que la fisioterapia debe actuar. Son números que realmente hacen reflexionar sobre el origen de éste dolor y por qué existe éste aumento considerable entre la población con daño cerebral adquirido. La relación directa con evidencia según muestran los estudios sobre éste dolor, es la subluxación de hombro (2) debido a la hipotonia o espasticidad severa, inestabilidad de la gleno-humeral y todos sus cambios estructurales (3), hecho que disminuye con un buen control motor y el correcto alineamiento estructural, elementos fundamentales que hay que tener en cuenta ya de inicio en el proceso de recuperación.

El origen de éstas subluxaciones pueden ser consecuencia de las manipulaciones y tirones del brazo afecto, tanto de familiares como de otros profesionales de la salud, sobretodo al realizar las ayudas en las transferencias del paciente durante sus actividades de la vida diaria, así como terapias tipo poleoterapia (3) (muy odiada por un servidor) en cualquier fase (espástica o fláccida), e inyecciones locales de esteroides. También se deduce que otra de las causas podría ser la movilización pasiva sin la correcta alineación así como la colocación del paciente en la silla de ruedas. Ésto explicaría el aumento considerable del % de dolor que se planteaba al inicio del post, entre el daño cerebral reciente y la fase de rehabilitación.

En cualquier caso, terapias que sí han demostrado tener efectividad a la hora de reducir la subluxación, y por ende el dolor, son el alineamiento estructural del hombro pléjico (acondicionamiento en cama) actuando precozmente, así como la estimulación eléctrica funcional (3), que puede reducir la subluxación y mejorar el retorno de la actividad muscular. Además, éste estudio (4) demostró que un programa de ejercicios según el concepto Bobath reduce el dolor de hombro de los pacientes con hemiplejia , así como su espasticidad, si se realiza diariamente y durante un largo período de tiempo. Pero, ¿cómo realizarlos?

Si bien en fisioterapia neurológica realizamos un primer análisis o exploración del paciente para poder realizar la hipótesis sobre la problemática principal, el hecho de tener un hombro subluxado nos hace tener especial atención en que la sujeción muscular de la cabeza humeral (serrato anterior, infraespinoso, supraespinoso, porción posterior del deltoides) sea la adecuada así como observar unos abdominales hipotónicos que repercuten en la desviación de la parrilla costal (por hipertonía de otros músculos, como elevador escápula, trapecio superior y deltoides anterior, que compensan la hipotonía de los anteriores) y la realineación escapulo-humeral (estructuras óseas como acromion o fosa glenoidea que se alejan de la articulación).

Lo primero que debemos tratar son las hipertonías de los músculos rotadores internos que han «provocado» y mantenido la luxación como medida de defensa reduciendo ésta con métodos que ya sabéis, como movilización o masaje así como estiramientos. Pero existe la problemática del dolor, así que intentaremos abordar la articulación tratando el tronco, no utilizando la extremidad superior como palanca móvil, sino movilizando la escápula (movimientos escapulo-torácicos) tratando la musculatura anteriormente descrita. Poco a poco iremos ganando la confianza del paciente, que reducirá su estado de vigilancia y protección ante éste dolor severo en el hombro.

Podemos ir jugando con las posiciones de estancia en la cama, como el decúbito lateral o el supino, vigilando mucho la alineación y abordando en principio todo lo expuesto anteriormente y vigilando el apoyo del brazo constantemente para evitar la desalineación(3). Si queremos trabajar la extremidad en sedestación, al abordar el brazo habrá situación de defensa, hacho que podemos aliviar colocando un cojín entre brazo y tronco (o barriga) donde posteriormente iremos subiendo y llevando en dirección a axila, aumentando la separación del brazo del tronco, según tolerancia.

Una vez hemos conseguido relajar éstos músculos, debemos dar estabilidad a la musculatura periarticular de la articulación glenohumeral así como la escapular, y recuperar el ritmo escapulo-humeral. Para poder trabajar esos dos objetivos, necesitamos que el brazo pléjico hipotónico vuelva a recuperar el control motor de la extremidad, y eso se trabaja a través de la obtención de información del sistema nervioso central por las vías aferentes, la integración del brazo al esquema corporal y la generación de respuesta motora. Además, debemos realinear la parrilla costal estimulando los abdominales con ejercicios que impliquen una estimulación de los puntos clave de la pelvis y la parte superior del tronco (punto clave central).

Mucho trabajo como para definirlo en una sola entrada. así que pondré como ejemplo un par de ejercicios que estimulan respuestas en brazos hipotónicos:

1.- Paciente en decúbito lateral sobre el lado sano: colocamos el lado pléjico a 90º (movimiento desgravado que acompañamos con tendencia a la rotación externa, por aquello de rotación interna provoca subluxación), brazo extendido que colocaremos en nuestra pelvis, concretamente en la EIAS, para dar información de «tope duro», y estabilizamos con nuestras manos su codo y la su escápula. Damos la orden de empujar hacia nuestra pelvis, ofreciendo resistencia para dar esa información que recibirá en zona gleno-humeral. Podemos progresivamente alejarnos para que haga una protracción gleno-humeral y estimule su ritmo escapulo-humeral, con separación y campaneo externo escapular. Nos acercamos y alejamos, ofrecemos resistencia, soltamos, controlamos… son varios los movimientos que podemos ejercer sobre el mismo plano. Posteriormente iremos variando los grados de flexión gleno-humeral, variando el eje, recolocándonos sin perder la correcta alineación.

2.- Paciente en decúbito supino: colocamos brazo pléjico hasta 90º realizando la toma craneal en la articulación gleno-humeral, tomando la cabeza humeral que llevaremos hacia la rotación externa, de nuevo evitando la interna que crea subluxación, e intentamos colocar la extremidad a 90º, pero ahora contragravedad. Podemos (subiéndonos a la camilla o cama) de nuevo aplicar el proceso anterior. En caso que exista leve contracción muscular y control motor, pasaremos a otra fase. Colocamos nuevas presas, una en gleno-humral dando información de contracción en deltoides y tríceps braquial, y la otra toma en muñeca para estabilizar y que no caigan brazo ni mano. El fisioterapeuta se coloca entre brazo y parrilla costal, que con su pelvis la estabilizará para evitar compensaciones como la apertura de ésta. Le damos orden de crecer hacia el techo, hasta intentar llegar a protracción de nuevo y su ritmo escapulo-humeral. A base de órdenes e información que debemos darle, conseguiremos leves contracciones musculares que posteriormente se convertirán en control articular.

Obteniendo el control articular, conseguiremos la correcta alineación y rectificación de la subluxación gleno-humeral y así incidir directamente con la evidencia que tenemos como base, en el dolor de hombro. Posteriormente, la rehabilitación sigue para reeducar el movimiento y sobretodo la funcionalidad, con especial importancia en las AVD’s, porque con la repetición del gesto se establecen las redes neuronales que nos gobiernan en la estructura.

Feliz lectura.

 

Bibliografía Pubmed:

1.- Underlying pathology and associated factors of hemiplegic shoulder pain (Kalichman L, Ratmansky M.).

2.- Shoulder subluxation after stroke: relationships with pain and motor recovery (Paci M, Nannetti L, Taiti P, Baccini M, Rinaldi L.)

3.- Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. (Turner-Stokes L, Jackson D.)

4.- The painful hemiplegic shoulder: effects of exercises program according to Bobath (Gialanella B, Benvenuti P, Santoro R.

Paciente encamado tras un ictus

Paciente encamado tras un ictus FisioAso

Tras sufrir un daño cerebral adquirido, de la índole que sea, el paciente suele quedar ingresado en el hospital, en cama, una media de 13 a 48 días según éste estudio (1) del Hospital de Ontario (Canadá), dependiendo directamente de la gravedad de la lesión. Durante ésa estancia en cama, y tras la lesión cerebral, el sistema nervioso central manifiesta una remodelación de las estructuras y redes neuronales que contribuirán significativamente a la restauración de las funciones de las partes afectas por dicha lesión, como se muestra en éste estudio (2), hecho que es significativa la rápida intervención del profesional de la salud encargado de la rehabilitación, que repercutirá en los objetivos tanto a corto como a largo plazo y acortará tiempos de recuperación y hasta de estancia clínica hospitalaria, además de ahorrar dinero a la administración pública y gasto en general.

Nuestra primera intervención como fisioterapeutas en el paciente encamado, es el acondicionamiento postural, cómo debe permanecer acostada la persona para que se forme una correcta alineación de las estructuras que repercutirán directamente en la calidad del movimiento y por tanto en el desarrollo de la funcionalidad. Debemos intervenir obligatoriamente, insistiendo en la postura que consideramos analizada como favorecedora y facilitadora en la recuperación, puesto que la reestructuración cerebral es muy alta en ese momento, tras la lesión. En caso que el cuerpo esté desalineado, el cerebro lo asimilará como normal, la neuroplasticidad creará nuevas conexiones cerebrales tanto motoras como sensitivas y de integración, estableciendo patrones incorrectos que darán forma a la mala calidad en el movimiento y en su función, siendo poco económico, ineficaz y limitado.

Para que nos entendamos sin tanto palabro, quizás un poco la imagen sería: moldear nosotros el cerebro del paciente a través de la alineación de las estructuras del cuerpo, para que así se formen a nuestro antojo ésas nuevas conexiones que facilitarán el movimiento y la función. Coloco y mantengo, formo conexión, normalizo la estructura interna y externa, facilito movimiento, aprendo a mover, funciono. (fácil pero a la vez muy complicado).

Pero a lo que vamos, voy a intentar describir el alineamiento en las posturas así como el razonamiento clínico y en qué influenciarán a la hora de desarrollar el movimiento y la función. El material usado en las posturas mantenidas es el que tenemos a mano en los hospitales o clínicas, como cojines y toallas pequeñas. Hay que comentar que el mantener una postura no significa que el paciente esté totalmente inmóvil, eso sería molesto e incluso perjudicial. Dentro de cada postura existen pequeños movimientos de acondicionamiento, es decir, el paciente realiza «micromovimientos» para cambiar los pequeños puntos de contacto y presión de su cuerpo durante el tiempo que mantiene ésa postura, que como bien sabéis, deber ser de 2 horas aproximadamente antes del siguiente cambio postural.

1.- Paciente en decúbito supino:

En las dos imágenes podéis ver el acondicionamiento en decúbito supino. Como podéis observar, el caso sería una hemiplejia izquierda, así que tendremos especial atención a ese lado.En primera instancia, comentaréis que los casos pléjicos que conocéis ya tienen una fuerte espasticidad que imposibilita éste tipo de acondicionamiento. Cierto, pero es que el daño cerebral adquirido se presenta en principio en una fase hipotónica (más maleable y donde actuaremos) y posteriormente cursa con la fase espástica (una vez el cerebro se ha reestructurado), donde ya tendremos otro tipo de intervención (éste caso es el más común,pero también existen hemiplejias hipotónicas, dependiendo del nivel estructural donde se genere el daño cerebral adquirido). En medida de lo posible, continuaremos acondicionando de la manera que voy a describir a continuación.

Se colocan dos cojines en forma de X, uno encima del otro, de tal forma que quedan alineadas tanto la cabeza como ambas estructuras escapulares. No es que un cojín eleve más una escápula que otra, sino que el conjunto queda a la misma altura, para evitar precisamente la desalineación. El cojín que va por encima, suele ser el del lado pléjico, con el objetivo de dar más información de contacto al cerebro (vías aferentes y de integración) y estabilidad. Durante la colocación de éstos, hay que tener en cuenta la escápula del lado pléjico, puesto que suele presentarse, en los casos espásticos, elevada y anteriorizada, con tendencia de la glenohumeral hacia la rotación interna. Lógicamente, buscaremos un descenso y rotación externa dirigiendo y localizando la zona media, bien alineada. Pero el motivo principal de ese doble cojín en X es la ligera elevación del punto clave central (un punto que en Bobath sitúan como si fuera una pelota dentro nuestro, entre el esternón y la espalda), ya que en decúbito supino, éste punto se encuentra en ligera tendencia a la extensión. Éste desalineamiento trae consecuencias en el equilibrio y la percepción de éste en el paciente, posteriorizándolo y con tendencia a la caída hacia atrás.

Si continuamos analizando, el brazo debe estar a lo largo del cuerpo, en una posición neutra. Posteriormente, observamos una toalla enrollada en la mano. Ésta toalla es bastante clave en el desarrollo de la función de la mano, va enrollada sobre si misma formando un «churro», donde acomodaremos justo en la mitad de ésta, la mano abierta y buscando una ligera extensión de la muñeca, hacemos un cruzado de la misma hacia el antebrazo, para que de ésta forma se aguante la mano en dicha posición. La importancia de la muñeca en ligera extensión viene dada por la función que desarrolla ésta en el manejo tanto de asir objetos como en la movilidad de los dedos. Precisamente, en pacientes con extremidad pléjica o parésica, suelen presentar la muñeca en flexión acusada, que limitan el movimiento de las estructuras adyacentes, como dedos, metacarpofalángica, etc. Además, si observamos el movimiento normal al ir a buscar un objeto para asirlo (probadlo), la posición de la muñeca está en ligera extensión, que es lo que da estabilidad al resto de la mano para liberar el movimiento de los dedos.

Bien, sigamos. En la pelvis tiene colocada otra pequeña toalla en forma de cuadrado, que irá debajo del glúteo medio, otro de los músculo problemáticos en pacientes con hemiparesia o hemiplájia. Suelen presentarse con hipotonía, lo que da inestabilidad en la cadera y genera patrones de movimiento incorrectos tanto en la bipedestación como en la marcha, que suelen compensarse con otro tipo de musculatura, como cuadrado lumbar o dorsal ancho. Por éste motivo, se coloca la toalla para estimular y dar información al cerebro sobre la existencia de éste músculo. Además, y como no, al haber dicha disfunción, en decúbito supino se observa la desalineación, por ejemplo, de las espinas ilíacas anterio-superior (una más alta que la otra, una más anteriorizada…).

Bajo la pantorrilla, va otra toalla donde se pueden formar dos «churros» si enrollas por cada extremo. Un «churrillo» irá debajo de la parte medial de la pantorrilla, mientras el otro en la parte lateral de ésta. Se realiza de ésta forma para evitar las clásicas rotaciones que suelen presentarse, normalmente hacia externa en miembro parético, además del acortamiento del tríceps sural que afecta al pie presentado la flexión plantar (una de las características del equino). Sirve como información en el esquema corporal del cerebro, que la longitud normal del tríceps sural (y sus husos musculares) es la que estamos estimulando mediante dichas toallas, y no la que sin ellas puede llegar a formarse. Por eso, en patología se retraen las fibras musculares y con ellas, la información de los husos se modifica, considerando ellas como normal ésa retracción. Por eso, cuando movilizamos y estiramos muchas veces el tríceps sural, aparece el clonus característico, una reacción de defensa de los husos, que se protegen por lo que consideran una elongación excesiva.

Finalmente, como en el caso de la mano, se coloca una toalla enrollada sobre si misma formando el «churro», se cruza y se coloca bajo pantorrilla, con el objetivo de alinear el pie para la bipedestación y la marcha. Evitamos el pie equino (y la compra de un antiequino sea dicho de paso), y posteriores complicaciones.

2.- Paciente decúbito lateral sobre lado no afecto

decubito lateral ictus

En el decúbito lateral sobre lado no afecto, cobra especial importancia la estabilización del tronco, para evitar que se vaya tanto hacia delante como hacia atrás. Por ello, ponemos «churros» bajo zona abdominal y zona posterior. Muy importantes ambas para dar información al cerebro sobre la existencia de éstos, que darán estabilidad en la cintura pélvica, sobretodo a la hora de realizar la anteversión y la retroversión, con todo el movimiento selectivo que ésta desarrolla.

Vemos doble cojín bajo extremidad superior, con el objetivo de alinear éste, y que no quede en demasiada flexión, se intuye perfectamente. Lo mismo podemos observar en el cojín de la extremidad inferior. Quizás os estéis preguntando dónde están ahora las toallas enrolladas sobre mano pie. En éste caso no harían falta puesto que no estamos actuando contra la gravedad, y simplemente podemos alinear sin problema alguno, colocándolos en la posición que creemos oportuna, posiciones neutras.

Lo que llama la atención es la toalla de la escápula del lado afecto, que se coloca de ésa manera para dar estabilidad a ésta, además de alineación. De hecho su actuación también es fundamental, puesto que se suelen presentar en pacientes con hemipléjia o hemiparesia, escápulas con anteriorización o proyectadas hacia delante, con lo que supone un acortamiento de la musculatura pectoral entre otras, y un desalineamiento marcado que limita de nuevo el movimiento. Por tanto, colocamos toalla por debajo de la axila, que con el peso del brazo hará que no se deslice, enrollamos escápula y la colocamos debajo de la espalda, que como en el caso del brazo, hará que no se deslice. Alineamos cintura escapular añadiendo tensión o no a la toalla, evitando que el hombro caiga hacia delante y se origine la problemática anteriormente descrita.

3.- Decúbito lateral sobre lado afecto

acondicionamiento ictus

ictus en cama

almohadas ictus

Lo primero que hay que tener en cuenta sobre el decúbito de éste lado, es la escápula hemiparésica o hemipléjica. Es importante colocarla en separación de la columna, es decir, en protracción. Ésto se realiza traccionando (no del brazo ni de la glenohumeral, sino colocando nuetra mano debajo escápula) y llevándola hacia delante. Se realiza de ésta forma por los motivos que ya han sido expuestos en las anteriores posiciones. Si no se hiciera así, quedaría una escápula pegada o en retracción, una de las características típicas patológicas, que como no, nos limitan movimiento y funcionalidad. El cojín se coloca bajo brazo afecto, no por el hecho que esté en ligera flexión, sino por el hecho de limitar de nuevo la retracción escapular tan temida, así que hace la función de «barrera» antideslizante del brazo, no sé si me explico.

Por último y ya acabando, de nuevo tenemos la toalla «churro» informativa bajo espalda para alinear el tronco y evitar que vaya hacia la extensión.

En fin, creo que eso es todo, si hay dudas u opiniones, ya sabéis, comentad. Pero ya veis la importancia de nuestra actuación tras el ictus, de la reorganización neurológica y de la alineación corporal, que facilitan la información somatosensorial, la percepción del esquema corporal, la integración de éste y la condición de la respuesta motora. No lo digo yo, lo dice la evidencia, así que habrá que aplicarse.

Feliz lectura.

Blibliografía Pubmed:

1.- Length of stay benchmarks for inpatient rehabilitation after stroke. (Meyer M, Britt E, McHale HA, Teasell R.)

2.- Extent of bilateral neuronal network reorganization and functional recovery in relation to stroke severity (van Meer MP, Otte WM, van der Marel K, Nijboer CH, Kavelaars A, van der Sprenkel JW, Viergever MA, Dijkhuizen RM).

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