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daño cerebral

Tractos descendentes afectados por un ictus

Tractos descendentes afectados por un ictus 320 240 FisioAso

A grandes rasgos, cuatro son las vías descendentes o motoras (corticoespinal, retículoespinal, rubroespinal y vestíbuloespinal) sobre las cuales, nuestro Sistema Nervioso Central manda sus señales al resto de la periferia, para ejecutar a su «antojo», las órdenes activas sobre las cuales nos dirigimos para cambiar nuestro mundo, tanto para ser un medio como un fin, el movimiento.

Y es que las funciones organizativas de cada una de ellas pueden ser interesantes a la hora de rehabilitar una disfunción en el movimiento, ocasionado por una lesión de una de las vías que implican una clínica específica ya investigada. Muchas veces, por la situación concreta en la que se ha desarrollado un ictus o un Daño Cerebral Adquirido (DCA), siendo ésta una zona de paso de muchas vías descendentes (como por ejemplo, la muy sufrida cápsula interna, zona de paso de varias vías descendentes), cabe destacar que existe una variabilidad clínica muy relevante, ya que la afectación al ser una «zona de paso», atribuye daño de manera aleatoria y muy poco presentada en patrones.

Este interesante artículo (1), donde desarrollan el estudio específico de la organización motora de la mano de los macacos, a través de la provocación de una lesión neurológica de un tracto descendente, concretamente mediante lesiones quirúrgicas bilaterales del tracto corticoespinal (el más grande y más importante de las vías motoras), examinaron cuál era la función principal de éste. Tras dicha lesión, inmediatamente después de la lesión, los animales mostraron una parálisis flácida, pero lo interesante viene después. En los días siguientes recuperaron considerablemente la función motora, de tal manera que podían trepar y correr alrededor de sus jaulas casi con total normalidad. Por contraste con esta función locomotora recuperada, los movimientos de motricidad fina de la mano, permanecieron muy deteriorados, y nunca lograron recuperarlos, siendo éstos el sello distintivo de la destreza manual de los primates.
Para investigar más a fondo cuál de las estructuras permiten la recuperación de la función de la mano en ausencia del tracto corticoespinal, Lawrence & Kuypers (1968b) sometieron a los animales recuperados a lesiones quirúrgicas más selectivas de las vías motoras restantes. Cortaron las vías laterales del tronco cerebral (que comprenden principalmente el tracto rubrospinal) y éstas dieron como resultado una pérdida de agarre con la mano, que nunca se recuperó; los movimientos locomotores brutos (los contrarios a la motricidad fina) estaban relativamente poco afectados. Por el contrario, el corte de el sistema descendente medial del tronco cerebral (principalmente reticuloespinal y vestibuloespinal) produjeron un deterioro severo de los movimientos brutos, pero los animales se mantuvieron capaces de agarrar la comida si se les colocaba cerca de la mano.

Sacando una primera conclusión, la motricidad fina de la mano tiene como componentes más importantes el tracto corticoespinal (Limón, 1993; Schieber, 2004 cf. Schieber, 2011)(movimientos de los dedos independientes y selectivos) así como el rubroespinal (Sasaki et al. 2004)(inervando musculatura más distal).

Por otro lado, el papel del tracto reticuloespinal se ha estudiado intensamente en la marcha, la actuación de los ajustes posturales y en los alcances, verificando su implicación en éstos pero no de manera exclusiva, ya que están coordinados con las salidas de los tractos corticoespinales y rubrosespinales.

Debido a que los conceptos actuales enfatizan el papel de la estimulación reticuloespinal a la hora de realizar los alcances y los movimientos gruesos del aparato locomotor, los estudios que tratan de asignar las salidas de la formación reticular en primates generalmente han ignorado los músculos que actúan sobre los dígitos (Davidson & Buford, 2004, 2006; Davidson et al., 2007). Como comentábamos anteriormente, a los macacos que se les lesionaba el tracto reticuloespinal, podían subir alrededor de sus jaulas, incluyendo el agarre de los barrotes de la jaula de tal manera, que podían soportar su peso corporal total. Otros estudios confirman que la formación reticular, al ser estimulada, podría provocar la actividad en los músculos que actúan alrededor de la muñeca. Además, el reflejo de sobresalto acústico – que es más probable que sea mediada a través del tracto reticuloespinal – puede producir la activación de los músculos intrínsecos de la mano cuando se facilita de forma anormal en los pacientes con hipereflexia (Brown et al 1991c.). Por último, Ziemann et al. (1999) informaron que la estimulación magnética transcraneal sobre la corteza motora primaria en sujetos humanos podría provocar respuestas en músculos de la mano ipsilateral. Las características de estas respuestas sugirieron que estaban mediadas a través de una vía del tronco cerebral (probablemente la reticuloespinal), activada a su vez por las proyecciones corticoreticulares.

Por tanto, en el momento que observemos una presentación clínica de una ausencia de control motor de la mano, y en referencia a la bibliografía expuesta, sería interesante intervenir en la estimulación de los tractos descendentes, donde por ejemplo, ante una muñeca que el paciente no puede estabilizar, el trabajo a través de ejercicios de enderezamiento, alcances o marcha, son interesantes para la búsqueda de esa vía reticuloespinal estimulada de por si, para elaborar un trabajo específico de ese tracto y su implicación en la muñeca. Lo mismo podemos observar en otro tipo de paciente, con presentación clínica de pérdida de movilidad selectiva en los dedos, donde un trabajo del tracto corticoespinal así como el rubroespinal, son más que interesantes para poder llegar a estimular esos dedos, como por ejemplo, trabajar el orbicular de los ojos junto con el de los labios (en una actividad que implique también el agarre de dedos, como pintarse los labios), para al menos estimular éstas vías descendentes.

 

Bibliografía:

(1) Kuypers HG , Fleming WR & Farinholt JW ( 1960 ). Descending projections to spinal motor and sensory cell groups in the monkey: cortex versus subcortex . Science 132 , 3840 .

(2) Lawrence DG & Kuypers HGJM ( 1968a ) The functional organization of the motor system in the monkey. I. The effects of bilateral pyramidal lesions . Brain 91 , 114 .

(3) Baker SN. The primate reticulospinal tract, hand function and functional recovery. J Physiol 2011 Dec 1;589(Pt 23):5603-5612.

(4) Lemon RN , Mantel GW & Muir RB ( 1986 ). Corticospinal facilitation of hand muscles during voluntary movement in the conscious monkey . J Physiol 381 , 497527 .

(5) Lemon RN ( 2008 ). Descending pathways in motor control . Annu Rev Neurosci 31 , 195218 .

(6) Sasaki S , Isa T , Pettersson LG , Alstermark B , Naito K , Yoshimura K , Seki K & Ohki Y ( 2004 ). Dexterous finger movements in primate without monosynaptic corticomotoneuronal excitation . J Neurophysiol 92 , 31423147 .

(7) Brown P , Day BL , Rothwell JC , Thompson PD & Marsden CD ( 1991a ) The effect of posture on the normal and pathological auditory startle reflex. J Neurol Neurosurg Psychiatry 54 , 892897 .

(8) Ziemann U , Ishii K , Borgheresi A , Yaseen Z , Battaglia F , Hallett M , Cincotta M & Wassermann EM ( 1999 ). Dissociation of the pathways mediating ipsilateral and contralateral motor-evoked potentials in human hand and arm muscles . J Physiol 518 , 895906 .

Heminegligencia

Heminegligencia Sergio Rodríguez Menéndez


Allegri define la heminegligencia como la dificultad que posee el paciente para orientarse, actuar o responder a estímulos o acciones que ocurren en el lado contralateral a la lesión hemisférica, es decir, al hemicampo visual contrario al lado de la lesión. Se trata de un problema atencional, en el que el paciente tiene problemas para responder a estímulos en el lado contralateral a la lesión. Ocurre tras lesiones cerebrales unilaterales, específicamente en el hemisferio derecho, por lo tanto las personas afectadas tendrán problemas para integrar estímulos en el lado izquierdo.

Entre las diferentes distinciones que se hacen de la heminegligencia, destacamos la que divide el trastorno según el tipo de disfunción que genera, llamándolo atencional (sensorial) o intencional (motor). Cuando se habla de atencional se refiere a los fallos que se producen en los procesos responsables de la percepción del estímulo contralesional. Cuando se habla de heminegligencia intencional se refiere a los fallos en los procesos de respuesta activa hacia el lado contrario a la lesión.  La experimentación ha disociado esta tipología, amparada por los resultados obtenidos en el campo anatómico, donde las lesiones en el llamado intencional se refieren a las áreas frontales, mientras que las referidas al campo atencional se relacionan con las parietales.

Por todo ello, es un gran problema a la hora de llevar a cabo nuestras Actividades de la Vida Diaria ( AVD), ya que las personas que sufren este síndrome presentan problemas a la hora de comer, ya que sólo se comen la mitad del plato, problemas a la hora de vestirse, a la hora de deambular ( se llevan por delante marcos de las puertas), en la ducha ( se enjabona medio cuerpo), entre otros. Por eso, es muy importante llevar a cabo una correcta valoración para determinar el nivel de afectación y la tipología que presenta. Uno de los test mas conocidos por su fácil aplicación y rapidez es el BIT(Behavioral Inatention) donde se trabaja con seis tipos de test: cancelación de líneas, cancelación de letras, copiado de figuras, cancelación de estrellas,bisección de líneas y dibujo representacional. Pero este no es el único, existen otros como el Test del Reloj, el Test de Albert el Test de las campanas…

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A la hora de tratar a este tipo de pacientes, podemos encontrarnos desde tratamientos muy sencillos y de fácil aplicación, a técnicas complejas. Algunos ejemplos de tratamiento son los siquientes:

Entrenamiento en escaseado

Es probablemente el más sencillo y el más empleado. Consiste en instar al paciente a seguir una serie de instrucciones, que van desde meras órdenes verbales al entrenamiento incidental del movimiento de los ojos.Considerado como un tratamiento de abajo a arriba, intenta provocar en el paciente una mejora de su intención motora, haciendo de la corrección postural un puente a la rehabilitación cognitiva.

Parches hemianópicos

Se trata de parches que impiden la visión del ojo derecho de forma que se fuerza al paciente a mirar con el izquierdo todo lo que le permita su campo visual. Aunque se consigue que los pacientes miren hacia el lado contralateral, se han dado problemas de tolerancia entre los pacientes para permanecer un tiempo duradero con el parche.

Entrenamiento en exploración visual

En este tipo de tratamiento se alternan sesiones de entrenamiento con pequeños descansos; en una primera parte el paciente debe seguir los movimientos de un lápiz que mueve el terapeuta hacia el lado ipsilesional y contralesional en los ejes horizontal y diagonal de su línea de visión (Kerkhoff, 1998). En segundo lugar se hace un programa de entrenamiento de los movimientos sacádicos para lograr mayor precisión en el lado contralesional sin mover la cabeza.

Estimulación calórica

Este tratamiento consiste en introducir agua fría en el oído para demostrar la existencia de una afectación del sistema vestibular, encargado de la orientación del cuerpo (se alía a la información propioceptiva para modular la postura corporal). Se aplica agua fría en el oído contralesional o agua caliente en el ipsilesional produciéndose una desviación de la mirada en la dirección opuesta.

Estimulación optokinética

Se basa en asumir que la onda lenta de movimiento del ojo (nistagmo) producida hacia la izquierda puede facilitar los cambios en el sistema atencional del paciente con heminegligencia. Esta estimulación puede producirse pidiéndole al paciente que mire una honda de movimiento lento, por ejemplo presentando los estímulos objetivo sobre un fondo en movimiento de forma que se logra captar la atención del paciente hacia el lado izquierdo.

Referencia

  1. http://www.ugr.es/~setchift/docs/tesina_elvirasalazar.pdf   – Aquí podreis leer en que consisten cada una de las técnicas de tratamiento aquí resumidas.

El síndrome del «Pusher»

El síndrome del «Pusher» FisioAso

Tras leer la entrada del síndrome del empujador en el blog de Hospitales Nisa con varias referencias bibliográficas a repasar, me gustaría hablar sobre abordaje en éste tipo de paciente que como bien dicen, faltan estudios sobre cómo tratar con efectividad a nivel fisioterápico, ya que es un paciente difícil puesto que existen demasiadas complicaciones elementales que dificultan la recuperación clásica del hemipléjico, como podrían ser la problemática en la orientación espacial y/o temporal así como situar las partes del cuerpo en el esquema corporal, alteraciones en reconocimiento de objetos y situarlos en el espacio, discriminación entre figura y fondo, trastorno de cálculo de distancias, entre otros problemas neuropsicológicos. Todas ellas provocadas por fisiopatología relacionada la parte posterolateral del tálamo (1), además de poder desarrollar otros problemas neuropsicológicos (agnosias, anosognosia, heminegligencia, trastorno en atención y memoria, problemas de conducta…)

Obviamente cada paciente es un mundo, y no todos tienen por qué presentar la misma severidad en cuanto a signos y síntomas se refiere, o no todos a la vez, así que la necesidad de valorar, razonamiento clínico, establecer objetivos y resaltar la relevancia clínica por parte del terapeuta se vuelve muy importante para un correcto abordaje del caso clínico en particular (como siempre vamos, pero se manifiesta exponencialmente ante estas situaciones).

Como podemos ver en la imagen, y realizando análisis no sólo del movimiento, sino de la postura que influenciará sobre él, el paciente realiza una gran compensación en el hemicuerpo menos afectado, con un comportamiento motor constante voluntario de empujar o agarrar planos estables con el objetivo de realinear su percepción de la línea media para reequilibrarse. Estamos hablando de una desviación media de todos los pacientes de 18º con respecto la verticalidad normalizada (1), y en esa posición el desarrollo de cualquier actividad o movimiento estará enormemente influenciada por dicha postura. Por tanto, no sólo nos encontramos con una hemiplejia/hemiparesia con un lado afecto hipotónico y pérdida del movimiento, sino que el no afecto está constantemente empujando de manera voluntaria para reequilibrarse según su percepción alterada.

Si tratamos de mover al paciente hacia la linea media normal, ofrecerá resistencia activa debido a su sensación de desequilibrio lo que aumentará su empuje para compensar e incrementará notablemente su síndrome. De esta manera, debemos priorizar la recuperación de la percepción de la línea media así como «resetear» la organización del sistema vestibular (ya maladaptado). Y no basta con la estimulación táctil (la percepción de aferencias somatosensoriales está además reducida)  sino que existe la necesidad imperiosa de reestablecer una correcta percepción visuo-espacial, hecho que podemos observar una pista manifiesta en el paciente, la reducción de la amplitud y movilidad de sus ojos (mirada fija).

Por tanto, debemos tener en especial consideración la reorganización espacial, hay que dar buena sensación de verticalidad, siempre a través de una seguridad (relevante para el paciente) y posteriormente reconocer y analizar las partes del cuerpo compensatorias destacadas, como fijaciones por falta de tono en el lado afecto, una vez eliminado el síndrome «Pusher».

Si me permitís como propuestas de tratamiento, un ejemplo con afectación severa lo iniciaría en decúbito supino abordando con terapia manual la situación de la cabeza en el espacio, dando información y referencias visuales para integrar lado afecto (en caso de heminegligencia) y que el paciente busque visualmente objetos repartidos por el espacio (estando ellos a la derecha, medio, izquierda, lejos, cerca, arriba, abajo…) los situe, los describa, los compare uno con otro, etc. Mientras nostros realineamos tanto cabeza como el resto del cuerpo. Éste podría ser un ejercicio simple pero potencial, recordando dar órdenes no complicadas y concretas (y ya que estamos, le hablamos por lado afecto). En mi opinión, situar correctamente la cabeza en el espacio conlleva reestructuraciones importantes en cuanto a percepción se refiere, y cuello así como musculatura suboccipital tienen mucho que decir, así que progresivamente continuaría con un trabajo de decúbito supino a semi-incorporación, hasta llegar a la sedestación, trabajando propioceptivamente la situación de la cabeza y cuello. Ya en sedestación, podemos poner en la cabeza del paciente un puntero láser y vaya señalando diferentes objetos repartidos por la sala, exigiendo así, un movimiento selectivo de la cabeza además de tener un feedback visual poderoso.

Si vemos que existe tolerancia a sedestación y posteriormente bipedestación, seguimos con trabajo cognitivo simple (o no, depende de sus posibilidades) dirigido especifícamente a parte propioceptiva y exteroceptiva de su esquema corporal mediante ejercicios que no comporten acciones de fuerza o situaciones que causen nerviosismo, puesto que empezarán a empujar agravando la situación. Si sigo poniendo ejemplos simples, situar folios con números en el suelo, distribuidos con cierto orden y en abanico, para realizar movimientos selectivos de cabeza mientras nosotros realineamos progresivamente el resto del cuerpo.

Como cada caso es muy particular, describir ejercicios como pautas a realizar con pacientes con síndrome de empujador sería quizás un error, ya que el análisis particular tanto de postura y movimiento está individualizado, y los objetivos particulares no tienen nada que ver uno con otro, pero sí tenemos claro la necesidad y prioridad de reestablecer la percepción de la linea media así como toda la actividad somatosensorial lo más normalizada posible (como algunos de los ejercicios que os he ido proponiendo). Y una vez conseguida, el paciente deja de empujar. Por tanto, ya nos encontraríamos con sujetos hemiparésicos «»»estándar»»» donde continuaríamos estableciendo hipótesis sobre su problemática principal, valorando, planteando nuevos objetivos, tratando y de nuevo reevaluando.

Apasionante el mundo de la neurología…

 

 

Bibliografía:

1- The neural representation of postural control in humans

 

El tono postural

El tono postural FisioAso
Tono postural, un raro concepto. Había oído hablar del tono muscular y de la postura, separado el uno del otro, pero como un sólo elemento se me hace un poco extraño… Definir el tono muscular, está más que descrito durante la carrera o a través de Wikipedia entre otros, pero intentar definir el tono postural (elemental para uno de los conceptos del que siempre tiendo a hablar) eso voy a intentarlo en ésta entrada.

Bien, en una postura, asimilando y fijándonos en el que consideramos normal, existe una colocación de una serie de estructuras que el sistema nervioso central realiza de manera automática, elementos como huesos, cartílagos, ligamentos, tendones y músculos (con su tono) que hemos ido aprendiendo durante nuestro desarrollo neuropsicomotriz.
Ésa colocación suele ser alineada, para buscar el ahorro energético así como la facilitación para poder reclutar tono y preparar el movimiento de manera más rápida y eficaz posible. Por lo tanto, el tono postural es la base de todo movimiento.
Cabe diferenciar, que existe en nuestro cuerpo la «convivencia» del tono postural dependiendo del objetivo que tenga la articulación en ése momento. Es decir, una articulación con un tono postural alto, dará una estabilidad para que otra con un tono postural más bajo pueda desarrollar un movimiento selectivo y más «fino». Por ejemplo, a la hora de escribir, tenemos un aumento del tono postural en la muñeca para que los dedos puedan realizar el movimiento selectivo de desplazar el bolígrafo sobre el papel y dibujar las letras. O el ejemplo del vídeo que os presento a continuación, el caso de éste paciente con falta de tono postural o estabilidad en la escápula para poder subir el brazo con menor tono postural:

Además, existen factores externos que influencian directamente en el tono postural general debido a la interpretación sensorial que ejecuta nuestro SNC gracias al envío de información de nuestros exteroceptores.

-La base de sustenciación: a mayor base, menor tono, y viceversa. Los pacientes que andan con el equilibrio alterado, suelen ir con amplias bases de sustención, muy relajados, pero a la que juntas ambas piernas, aumentan el tono postural de forma exagerada lo que conlleva a una pérdida directa de control. Otras bases de sustentación, como las sillas anchas o estrechas, repercuten en el tono al realizar una sedestación, así como otros muchos ejemplos que se os ocurrirán que sirvan de base de sustentación.

– Consistencia: cuanto más blando, menor tono, cuanto más duro, mayor tono. Por tanto, hay que tener en cuenta la consistencia donde esté el paciente. No es lo mismo tratarlo en la cama que en la camilla. Si tenemos un paciente al que necesitamos que gane tono postural para iniciar una bipedestación o una sedestación activa, necesitamos «sacarlo» de la cama, puesto que reclutará menor tono que desfavorecerá el cumplimiento de nuestro objetivo.
Cuidado en trabajar deambulación sobre colchonetas blandas con la idea de que son inestables, relajarán estructuras que no nos interesan y crearán mayor desequilibrio, además de aumentar tono de extremidades superiores.

– Grado de estabilidad o movilidad: a mayor estabilidad, menor tono, y viceversa. Aquí entrarían en juego los suelos inestables, como platos de Freeman o pelotas de Bobath, que generan una inestabilidad provocando el reclutamiento de demasiado tono, hecho que perdemos el movimiento selectivo y por supuesto la estabilidad.

– Las posiciones en el espacio y su relación con la gravedad: en decúbito supino y prono, menor tono postural. En sedestación relajada (menor tono) y erguida (mayor tono). En la bipedestación y el paso, mayor tono postural.
Dependiendo de lo que nos interese a nivel terapéutico, elegiremos la posición de trabajo que más nos interese. Si tiene un excesivo tono postural, buscaremos la postura que lo disminuya, como decúbitos supino y prono, y entonces iniciar el tratamiento adecuado para relajar estructuras.
En caso que lo tenga muy bajo y queramos aumentarlo, justamente haremos lo opuesto.

– En función de la utilización de objetos: cuanto más pesa un objeto, ya sabéis como funciona el tono. Cuanto más difícil sea el objeto de asir (por su tamaño, viscosidad, consistencia…) así como de manejar, mayor tono. No pidamos a un paciente que tiene un control del tono postural muy escaso, asir objetos muy grandes o muy pequeños, puesto que responderá con un aumento excesivo de tono que no permitirá el objetivo que le planteamos.

– Velocidad de ejecución del movimiento: cuanto más rápido es el movimiento, mayor tono y viceversa. No hace falta ser muy avispado para poner ejemplos. De hecho, en las movilizaciones de miembros espásticos, se recomienda que se hagan de forma lenta y pausada, estirando. Y para crear tono en extremidades hipotónicas, hay que aumentar la velocidad de movilización para dar respuesta tónica.

– Imagen que la persona tiene del movimiento: cuanto más difícil sea el movimiento que le pidamos o que perciba como complicado, mayor tono postural.
Si yo le ordeno que haga una flexión de hombro, junto a la rotación externa con una abducción todo combinado, son demasiadas directrices que desencadenan una reacción con aumento de tono, lo que perderá tanto el control como la calidad del movimiento.

– Factores psíquicos: el malestar, la irritación, vulnerabilidad, incomodidad, nerviosismo… mayor tono. Como ejemplo os expongo cuando bailamos con el/la chic@ que nos gusta por primera vez, ejecutar un movimiento se nos vuelve una tarea bastante difícil. O viceversa, en el caso que estemos tumbados en la playa escuchando las olas del mar sin ninguna preocupación, bajamos el tono postural de forma inmediata.

 

Dolor y miedo a la aparición del dolor: aumenta el tono postural debido a la reacción de protección hacia ése miedo al dolor. Es típico encontrarnos con hemiplejias o hemiparesias que han cursado (por mala praxis en ayudas hechas por familiares, profesionales o quien sea) un hombro doloroso debido a la subluxación causada por tirar de ése brazo.

El tono postural ya veis que repercute directamente tanto en el movimiento como en la fase previa de ejecución, y trabaja codo con codo con la sensibilidad y la inervación recíproca para crear una coordinación en el movimiento que dará la armonía necesaria para que se ejecute nuestro objetivo planteado de inicio de forma mental o por orden externa.
Me explico, tenemos un control sensitivo-integrador-motor en equilibrio para coordinar la acción de un movimiento planteado por un estímulo intrínseco (pensamiento, sed, hambre..) o extrínseco (una orden verbal), que dependiendo de las condiciones de éste equilibrio tono-sensibilidad-inervación recíproca, podrá o no ejecutar el movimiento voluntario con una calidad u otra.
Si tengo una sensación anormal, tendré un tono postural anormal, que generará un movimiento patológico lo que nos llevará de nuevo a una sensación otra vez anormal.
Puedes iniciar éste círculo vicioso en la parte que quieras, según afectación del paciente.
Alteraciones de la sensibilidad (hiper o hipo), tono postural (hipertonía o hipotonía) movimiento alterado (como la alteración del intercambio agonista-antagonista que produce una coordinación anormal del movimiento, o lo que llamamos inervación recíproca)… todo afecta.
Un pequeño apunte, curioso me parece el caso de que cuando tenemos una correcta alineación, aumente nuestra sensibilidad o percepción del estímulo, hecho que repercutirá directamente a la normalización del tono postural y se podrá ejecutar el movimiento como normal.

Inervación recíproca: modulación de excitación o inhibición dentro del SNC, que lleva a una interacciónarmónica de la actividad muscular en patrones de movimientos selectivos.

Por último, os dejo con una frase que dijo Berta Bobath: «El tono postural debe ser suficientemente alto para actuar contra la gravedad y suficientemente bajo para permitir el movimiento».
Vaya crack!

Feliz lectura

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