Fisioterapia, T.O. y Logopedia: Elegir mediante razonamiento clínico

3 Agosto, 2017

Echando un vistazo por Twitter, como siempre Zérapi aportando calidad en sus tweets, vi que enlazaron el siguiente estudio sobre las diferentes técnicas neurodinámicas usadas para la movilización específica del nervio ciático.

zerapi

Sin duda existen varias maneras de movilizar el plexo lumbosacro, que depende directamente de las palancas articulares que se usen como fijas o móviles. Ahora bien, ¿Cuándo usar una y cuándo usar otra con el paciente que tengo delante?

Pues lamentablemente no existe una receta general, es más, deberíamos plantearnos ¿Por qué he elegido movilizar el nervio ciático en mi paciente neurológico y cuál es mi finalidad con ello?

La respuesta puede ser fácil, pero por supuesto tiene muchos matices complejos, siendo a grandes rasgos, la falta de movilidad o restricción en el desenrollamiento, deslizamiento y tensión neural final, ante una actividad de la vida diaria que lleve implícita las palancas articulares que generen dicho movimiento. Es decir, falta movimiento en un sitio en concreto y me impide hacer una actividad. En este caso, elementos clave en la flexión de tronco, junto con la flexión de cadera y extensión de rodilla.

neurodinamica paciente neurologico Bien, pero empecemos por el principio para comprender el uso de la movilización del Sistema Nervioso en paciente neurológico. Pongamos por caso que viene 1 paciente a consulta (ictus ACM derecha, con hemiparesia izquierda) con la necesidad manifiesta de poder levantarse de la cama sólo para ir al baño de noche, ya que no quiere molestar/despertar al familiar. Continuaríamos con la anamnesis específica para dicho problema, y poder desarrollar concretamente un abordaje lo más preciso posible para poder resolver esa demanda.

El caso es que necesitamos reproducir tanto síntomas como hechos, para poder observar dónde y en qué secuencia pueden aparecen o desaparecer mecánicamente los problemas que le impidan poder desarrollar la actividad por completo. Por tanto, reproducir la transferencia de sedestación a bipedestación en mismas condiciones (lo ideal), o lo más parecidas posibles (casi siempre la realidad) es inherente a la valoración de la actividad terapéutica que demanda como necesidad.

Por tanto, en la ejecución del movimiento, maniobra, actividad, etc. observamos que en la posición sedesta de preparación para levantarse, en el momento que realiza una flexión de tronco, la pierna izquierda, concretamente la rodilla, se flexiona, llevando el pie más a posterior, y generándole una inestabilidad que le dificulta la bipedestación, llegando a desequilibrarse y caer. Pues bien, éste es el mecanismo analizado y reproducido como relevante para el paciente.

Por consiguiente, pasamos a la exploración, y en ella vamos a usar un test neurodinámico, ya que por la situación del paciente que hemos observado, elegimos el SLR, planteando la hipótesis que en la ejecución del movimiento relevante, hay una restricción de movimiento mecánico del nervio ciático, ya que cuando hay una flexión de tronco con la cadera en flexión y rodilla en ligera extensión, la necesidad de la parte proximal del ciático de deslizarse es impepinable, para poder agacharse sin que la pierna se doble. Por cierto, que cuando pasa eso, se le denomina “movimiento evasivo” (de tensión neural se entiende). El hecho es que elegimos el test por la implicación del plexo lumbosacro en la ejecución del movimiento/actividad que el paciente eligió, obteniendo un resultado de: Pierna derecha 60º de flexión de cadera en extensión de rodilla, y pierna izquierda 40º. Una diferencia de 20º entre ambas.

Mi consiguiente razonamiento podría ser… Bueno, hay una implicación de algo en la cadera con la rodilla estirada que evita y reduce el rango de movimiento tanto activo (actividad funcional) como pasivo (test) y limita a mi paciente a la hora de levantarse sólo. Pues bien, necesitamos saber concretamente qué hay en cadera que pueda restringir dicha palanca. Para ello, realizamos la diferenciación estructural. Es decir, necesitamos saber si hay mayor o menor implicación de la mecánica del nervio, o tenemos otros problemas articulares que están limitando esa flexión de cadera (como podrían ser ligamentos, músculos, incongruencia articular, etc.). Para ello, existen posiciones que aumentan la carga de tensión en el Sistema Nervioso, como lateralizaciones del tronco, la propia flexión de tronco, la flexión de cuello, etc. y de descarga del propio Sistema, que serían las contrarias para el nervio en concreto que queremos analizar. En este caso, realizar una descarga mecánica del Sistema Nervioso, y valorar aisladamente la flexión de cadera, puede darnos una idea de la implicación de la mecánica del Sistema Nervioso en la restricción del movimiento, o de la implicación de otros elementos (interfases) distintos al Sistema Nervioso.

En caso de que en descarga no existe la restricción, y en carga sí la haya, podemos decir no al 100%, pero se aproxima, que la implicación mecánica del Sistema Nervioso en ese movimiento es de origen neural. Por tanto, hemos intentado falsar la hipótesis nula (no hay implicación del Sistema Nervioso), hecho que pasaríamos al tratamiento.

En el desarrollo del tratamiento, necesitamos movilizar la restricción concreta que hemos hallado en la exploración y visualizado en la reproducción de síntomas, en este caso el paso de sedestación a bipedestación, siendo la parte proximal del ciático como más relevante, a la hora de realizar la actividad. Por ello, realizaremos una extensión de rodilla, junto con la flexión de cadera, movilizando el tronco hacia la flexión, buscando el grado III de movilización según Maitland (aquí un pequeño resumen) realizando pequeñas movilizaciones rítmicas y añadiendo palancas que impliquen mayor carga neural, de tal manera, que se insita en el constante deslizamiento del nervio para que tenga mayor movilidad.

Tras el tratamiento, viene una parte fundamental de todo este proceso asistencial, la reevaluación. Y es que necesitamos reevaluar para observar posibles cambios en la intervención, para sabe si estamos en el correcto camino o hay que cambiar elementos. Es por ello, que le pediré al paciente de nuevo la actividad funcional, así como puedo también volver a realizar los test neurodinámicos (en este caso el SLR) y también mediante la palpación de dicho nervio en partes anatómicas en las que se vea más expuesto.

La necesidad de todo este proceso asistencial, es fundamental, y el planteamiento de hipótesis tras una anamnesis, en el proceso de exploración y tratamiento, forma parte de todo el razonamiento clínico que ahora parece que “está de moda” entre los profesionales. Así que el hecho de elección de un deslizamiento, una puesta en tensión o un movimiento repetido, no es una cuestión badalí, sino que está reflexionada, puesta a prueba y reevaluada como clínicos que somos. El problema viene cuando se necesita objetivar e investigar todo este proceso para estudios con pacientes neurológicos, pero eso da para otra entrada.

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Fisioterapeuta. Número de Colegiado 1090 (COFISPA) Diplomado en la Universidad Ramón Llull, Máster en Neurocontrol Motor por la Universidad Rey Juan Carlos, Máster en Atención Fisioterapia Comunitaria por la Universidad de Valencia, formado en fisioterapia neurológica (Concepto INN, Concepto Bobath, Modelo Affolter, Estimulación Basal, entre otros). Profesor asociado al Máster de Fisioterapia Neurológica de la Universidad Pablo Olavide. Despertando mi sentido crítico...

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