Fisioterapia/Terapia Ocupacional: ¿Reeducar la marcha con o sin compensación?

4 23 diciembre, 2015

Uno de los factores que más preocupan a las personas afectadas por una enfermedad neurológica, llegando a tener una enorme preferencia con respecto a otro tipo de dolencias, es la marcha, ya que tal y como manifiestan muchos de nuestros pacientes, les da la suficiente independencia y autonomia para no depender constantemente de otra persona. Parece que se tiende a priorizar el desplazarse antes que otro tipo de actividades básicas de la vida diaria, aunque realmente tienen todas la misma importancia.

De ésta manera, tanto fisioterapeutas como terapeutas ocupacionales nos encontramos en la tesitura, en cuanto a recuperación de la marcha se refiere, de reeducar o rehabilitar ésta en presencia de compensaciones o sin ellas, en no dejar ningún tipo de margen a que una de las fases de la marcha no se produzca en su total normalidad dentro de la biomecánica descrita como movimiento humano estándar, o sencillamente la persona se mueva dentro de sus capacidades de movimiento que ha ido organizando dentro del tiempo posterior a la afectación neurológica. No es para nada, una decisión fácil en el transcurso del devenir profesional, de ello dependen las decisiones clínicas que se tomen en el conjunto multidisciplinar, y por supuesto, el nivel resiliente y capacidades de aprendizaje que tiene la persona afecta.

Muchas veces se ha etiquetado a la marcha con compensaciones, como un movimiento de alto coste energético, ya que en ésta, se realiza un alto esfuerzo para poder desplazarse de forma poco convencional, según el uso de nuestra anatomía diseñada con una biomecánica específica para que realice movimientos ya predeterminados y estudiados. Un ejemplo muy claro, es que en personas con distinto tamaño (altos/bajos) optimizan sus recursos para realizar un tipo de zancada, velocidad o cadencia adaptado a sus características evolutivas y antropomorfológicas, aunque sin embargo, no queda claro si las personas también pueden optimizar dicho coste energético en tiempo real.

Para ello, un estudio (1) ha querido poner a prueba, mediante el uso de exoesqueletos robóticos, una reeducación de la marcha que supusieran parámetros perfectos según el tipo de constitución de los sujetos, llevándolos a una deambulación que suponía una reducción del 5% del costo energético, y adaptándose a ella en cuestión de minutos. Paralelamente, en cuanto se modificaban los parámetros a un nuevo estado óptimo en sus características, el individuo era capaz de rectificar y adaptarse rápidamente a esos parámetros, llevando a un coste energético bajo en cuestión de segundos. Las conclusiones de dicho estudio, indicaban que el coste energético no es un “outcome” (o variable de resultado) a tener en cuenta, ya que la adaptabilidad de los sujetos a nuevas condiciones como respuesta, modifican de nuevo el consumo en la marcha. Es por ello, que es pertinente modificar la marcha, ya que siempre está en proceso de moldeamiento, donde habrá cambios en el coste energético, que en el fondo irán adaptándose a las nuevas condiciones en las que se desarrolle.

Por tanto, son más que interesantes los cambios estructurales, tanto periféricos (como cambios articulares, mecánica del sistema nervioso, rangos de movilidad, resistencias, espasmos, dolor…) así como centrales (cambios en el patrón de movimiento, perceptivos, cognición…) en un entorno más que influyente, en el afectado neurológico. Muchas ventanas de intervención terapéutica tenemos que valorar para poder desarrollar nuestra intervención y poder así, reevaluarla constantemente.

 

Bibliografia:

(1) Selinger JC, O’Connor SM, Wong JD, Donelan JM. Humans Can Continuously Optimize Energetic Cost during Walking. Curr Biol 2015 Sep 21;25(18):2452-2456.

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Fisioterapeuta. Número de Colegiado 1090 (COFISPA) Diplomado en la Universidad Ramón Llull, Máster en Neurocontrol Motor por la Universidad Rey Juan Carlos, Máster en Atención Fisioterapia Comunitaria por la Universidad de Valencia, formado en fisioterapia neurológica (Concepto INN, Concepto Bobath, Modelo Affolter, Estimulación Basal, entre otros). Profesor asociado al Máster de Fisioterapia Neurológica de la Universidad Pablo Olavide. Despertando mi sentido crítico...
Comentarios (4)
Evolución humana y Terapia Vojta2017 febrero 28Responder
Hola David, gracias por tu trabajo, pero tengo algunas dudas despues de leer tu entrada. En relación al estudio que mencionas entiendo que utilizó sujetos sanos ¿verdad? Cuando pones de ejemplo de variabilidad entre sujetos altos y bajos para mostrar las distintas optimizaciones energéticas no entiendo que quieres decir. Cada sujeto tiene un tamaño distinto pero una locomocion universal programada geneticamente, el costo energetico es proporcionalmente siempre el mismo, con variaciones mínimas fruto de metabolismos más o menos rápidos, edad, condiciones ambientales y otros factores circunstanciales. Por si sirve de ejemplo, un trabajo del instituto Max Planck de biologia evolutiva estudio la biomecanica de diferentes razas de perros, desde un gran danes hasta los perros mas pequeños: caniches, chiguaguas... Los resultados mostraron que todas las razas de perros tienen identica biomecanica con costes metabolicos especificos de cada raza. ¿Que aporta este estudio que presentas? en mi opinión nada si se trata de sujetos sanos. Ahora bien, si la intención es trasladar las mismas conclusiones a las adaptaciones compensatorias de la marcha fruto de la patologia, tengo que mostrar mi desacuerdo, puesto que la biomecanica patologica nada tiene que ver con la normal, algo así como si comparasemos la biomecanica de dos especies diferentes. Por último tengo una pregunta: ¿Se ha medido el coste energetico de un paciente hemiparetico caminando 100 metros en comparación con el un sujeto sano de la misma edad, peso y sexo?
David Aso Fuster2017 marzo 6Responder
Hola! Gracias por pasarte a comentar, como siempre, y por tu punto de vista especializado en temas evolutivos. Tal y como comentas, se demostró en sujetos sanos con una biomecánica específica antes de la modificación de los patrones, obteniendo como respuesta una rápida adaptación ante nuevos costes energéticos, lo que implica que la parte del "fenotipo" o adaptación al medio, es más que importante e interesante, tanto como la del genotipo (que tú planteas). Lo interesante de todo esto, puede ser que tras lesión de SNC y cambios antropomorficos, biomecánicos y fisiológicos que ello implica una lesión central de tales características, las partes mecánicas se adaptan ante ésta nueva situación, y a la larga, el coste energético tenga características similares al que plantea el estudio. El tema que planteo a debatir, es que si cambiamos las características mecánicas, fisiológicas, biomecánicas, etc. de inicio será costoso a nivel energético, pero sin embargo, ante ésta nueva situación, la adaptabilidad del cuerpo siempre es sorprendente (en positivo) y es por ello que el trabajo terapéutico es más que interesante y aplicable, en los casos de lesión del SNC, con los correspondientes cambios secundarios ante ésta nueva situación provocada por el entorno. Creo que el mensaje de éste estudio es positivo, en referencia a la adaptabilidad de tejidos, cardiovascular, respiratoria, aprendizaje... sobre los que se ven modificados y adecuados ante nuevas situaciones, tanto para personas sin supuesta patología, como los que la tienen. Un saludo y gracias de nuevo por comentar!
Evolución humana y Terapia Vojta2017 marzo 6Responder
Hola David, gracias por tu respuesta, pero la pregunta sigue siendo la misma: ¿se ha estudiado el coste energetico de un hemiplejico caminando 100 metros o el test 6 min walk en comparación con un sujeto sano, de la misma edad? Ese dato nos daría una información objetiva para hablar de esa "adaptación" . Yo pienso que en patologia no se habla de adaptación sino de patrón sustitutivo compensatorio donde presumo que el coste energetico sería mucho mayor que el normativo. Evidentemente un hemiparetivo tras 3 años de evolución se aprecia una mejora de su marcha y por tanto baja su coste energetico, pero no por una supuesta adaptación sino por que su patrón de marcha se aproxima en algunos parámetros al normal y por tanto reduce su coste. Vamos así lo veo yo.
David Aso Fuster2017 marzo 6Responder
Por cierto, te dejo unas pocas frases clave en dicho estudio: •People readily adapt established gait patterns to minimize energy use •People converge on new energetic optima within minutes, even for small cost savings •Updated predictions about energetically optimal gaits allow re-convergence within seconds •Energetic cost is not just an outcome of movement, but also continuously shapes it

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