Consejos a tener en cuenta en el brazo pléjico tras ictus

8 1 octubre, 2015
movimiento plejia ictus

Suelen ser frecuentes las consultas por parte de familiares o cuidadores sobre el manejo de la extremidad afectada por las consecuencias de un ictus, donde muchas veces podemos estar haciendo actividades con la mejor intención, y acabar generando problemas en la persona afectada. Es por ello, que vamos a generar un pequeño listado:

1.- El primero y quizá el más importante: no dejar el brazo colgando. El brazo pléjico o hemiparésico de una persona afectada por un ictus, suele presentar lo que denominamos una hipotonía (bajo tono muscular) en la parte proximal del brazo, es decir, zona del hombro. Es por ello, que muchas estructuras pasivas, están soportando todo el peso del mismo debido a los efectos de la gravedad, tensando en mayor parte, a todo un sistema nervioso ya de por sí, lesionado. El paciente, precisamente para evitar una caída debido a ese desequilibrio que le provoca el peso del brazo, es muy característico que dirija tanto la cabeza como el cuello, hacia el lado contrario, para que haga un efecto de contrapeso. En esa situación, y con el mantenimiento en el tiempo de esa postura, puede llegar a influenciar negativamente en la percepción de la posición del mismo, llegando a considerar como normalizada o alineada dicha postura. Fijaros en la distancia que existe entre la oreja y el hombro, y veréis como en la zona afecta, hay mayor distancia que la del lado contrario. El mantenimiento de esa tensión constante, más los cambios estructurales de las articulaciones vecinas, generan cambios demostrados en la conductividad nerviosa, y ello implica que la señal que conecta el sistema nervioso con la musculatura, no llegue en las condiciones óptimas, y esto genere un desuso y una atrofia muscular que se puede traducir en la hipotonía que comentábamos anteriormente. Además, el mantenimiento de la tensión neural que hemos planteado anteriormente, está estudiado que comporta cambios tanto a nivel del nervio (mecanosensibilidad, reducción aporte sanguíneo, liberación sustancia P, reducción circulación intraneural…)  como a nivel del sistema somatosensorial (sensibilización central, plasticidad neuronal maladaptativa, liberación espontánea de potenciales de acción…).  Por tanto, ojo con dejar el brazo colgando a la persona cuando esté descansando (ya sea durmiendo, sentado, en la silla de ruedas, o simplemente tumbado) y dirija la cabeza hacia el otro lado, porque no es de extrañar que con el tiempo, desarrolle un incremento de la espasticidad a nivel distal (antebrazo, mano y muñeca) o un dolor de hombro que se convierta en una pesadilla para la persona.

brazo colgando ictus

2.- Cuidado en dejar el brazo debajo del cuerpo o aplastarlo: el hecho de que una persona se quede dormida encima de su propio brazo (decúbito sobre la extremidad pléjica), u otro ajeno a éste, es muy característico que se inicie un hormigueo de aviso conforme se está produciendo un daño inmediato o potencial, y de ello se encarga el propio sistema nervioso. El problema viene cuando existe una lesión en el Sistema Nervioso Central, que esa señal se produce por igual, pero el problema viene en la interpretación de ésta. Pueden pasar varias cosas, como por ejemplo, que la persona no la sienta, y sin embargo sí sienta posteriormente un dolor generado por el daño provocado. Otra situación que puede generarse es que la persona no lo perciba, y haya como respuesta un aumento considerable del tono muscular, en respuesta protectora tipo espasmo, para proteger una zona dañada. Que la persona sí lo sienta, pero no pueda moverse (imaginaros el agobio…) o sí sienta, tenga algo de movimiento, y poco a poco vaya pasando.

parestesia ictus

3.- Intentar no tirar del brazo a la hora de manipular a la persona: por los mismos motivos que planteamos anteriormente. Pensemos que el brazo no tiene desarrollado un control motor voluntario, es decir, que la persona no puede moverlo a su merced. Es por ello, que ese brazo está desprotegido por la presencia de una atrofia muscular ubicada principalmente en hombro y músculos que van hacia el cuello, con lo que ello implica que un plexo tan importante como el braquial, salga “a la luz” y se vuelva mayormente vulnerable a tirones, aplastamientos, retorcimiento, tracciones o cualquier manipulación que se nos ocurra. Además, también es característico que el propio paciente tire de la extremidad mediante el brazo que maneja, dándose estímulos de tracción que plantean consecuencias como el caso anterior. Por tanto, tengamos en cuenta dicha zona para evitar malos mayores, a la hora de levantar a una persona, ayudarle en los cambios posturales, ayudarle a sus necesidades básicas de la vida diaria como vestirse, asearse, ducharse…

tirar del brazo ictus

4.- Darle tiempo en sus actividades fomentando el uso del brazo: es muy característico que los cuidadores, con la mayor intención positiva, ayuden en el vestido, higiene, alimentación o ducha de la persona afectada por un ictus, sustituyendo sin querer (vamos a dar el beneficio de la duda), cualquier tipo de acción, movimiento o decisión que tenga la persona acerca de esa actividad. Es por ello, que más vale dar pequeñas ayudas guiadas, aunque se tarde el doble de tiempo inicialmente, para fomentar el uso del mismo, ya que ello es una inversión de tiempo en un futuro, puesto que estás colaborando activamente a la recuperación del brazo del paciente, siendo igual o más importante que los mismos terapeutas. El uso de brazo, aunque sea de forma compensatoria inicialmente, es mucho mejor a todos los niveles, que no usarlo, donde el propósito final u objetivo a largo plazo es preferencial, comparado con el propósito inicial (que quede vestido lo más rápido posible).

uso del brazo en ictus5.- Higiene y complementos: es de cajón que la higiene es importante, y en las manos cerradas es muy típico que se acumule humedad, ya sea por el sudor, por un mal secado de la mano tras la ducha o lavado de manos, o lo que sea, generando problemática en la piel, sobretodo en los pliegues. Además, se debe tener en cuenta la longitud de las uñas o las pieles que se pueden formar. Otro tema y cuidado con éste, es que la presencia de anillos o pulseras suele estar desaconsejada, ya que muchas veces existen problemas con la formación de edema, y no sería la primera vez que esto generara algún que otro disgusto.anillo-alianzas-sec3b1or-de-los-anillos-elfico6.- Ferulaje: el uso de férulas es un tema algo controvertido, ya que es mejor que lo consultes con un profesional si la persona la necesita o no, debido a que debe ser una estrategia de abordaje personalizada, y a veces puede generar algún efecto secundario no deseado. Lo interesante del ferulaje es precisamente que evita que las deformidades articulares puedan ir a más, y muchas veces se busca una ganancia de rango articular a través del cambio dinámico de los tejidos. Hasta ahí todo correcto. La problemática viene cuando la férula supone una carga neural no deseada, manteniendo una posición de tensión que precisamente no gusta al sistema nervioso, con los efectos que hemos planteado anteriormente en el “brazo colgando”, donde si no existe una descarga neural a nivel proximal, puede que tengamos respuestas en cuanto a dolor y aumento de espasticidad se refiere. Así que lo mejor, es que un profesional cualificado indique o no, el uso de la férula individualizada que evitarán retracciones de los tejidos blandos, siempre y cuando no exista un exceso de tensión neural que se pueda mantener en el tiempo.

ferula ictus7.- Moverse: la persona que está todo el día en la cama, o en la silla de ruedas o incluso pueda hacer pequeños traslados caminando, tiene la necesidad extrema de mover lo que llamamos el neuroeje. ¿Y eso qué es? Pues se considera neuroeje a la parte del Sistema Nervioso donde se originan los nervios “periféricos”, es decir, a partir de la médula espinal (y sus meninges) hasta el encéfalo. Todo ello significa que la persona debe mover obligatoriamente el tronco, tanto en flexión como en extensión, en inclinaciones y en rotaciones. Así que en todas las actividades de la vida diaria planteables, ya sean básicas como el vestido, o más ociosas como jugar con los hijos/nietos, los movimientos activos de tronco deben estar presentes. Y estar presentes no significa que no necesite pequeñas ayudas, o que no los pueda hacer porque tenga la sensación de caerse, sino que el cuidador o profesional puede acompañar al movimiento para que no se produzcan accidentes, cubrir una zona no percibida con objetos firmes (por ejemplo, la pared o una persona) que le den una percepción de seguridad y tranquilidad, o simplemente movilizar a la persona con cuidado y supervisión de un profesional.

funcionalidad ictus

Seguramente nos dejemos en el tintero unas cuantas más. Profesionales que nos leéis, ¿podemos añadir más?

 

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Fisioterapeuta. Número de Colegiado 1090 (COFISPA) Diplomado en la Universidad Ramón Llull, Máster en Neurocontrol Motor por la Universidad Rey Juan Carlos, Máster en Atención Fisioterapia Comunitaria por la Universidad de Valencia, formado en fisioterapia neurológica (Concepto INN, Concepto Bobath, Modelo Affolter, Estimulación Basal, entre otros). Profesor asociado al Máster de Fisioterapia Neurológica de la Universidad Pablo Olavide. Despertando mi sentido crítico...
Comentarios (8)
Raqueloctubre 1Responder
Buenos días: Me ha gustado mucho el post, muy interesante para profesionales y familiares. Yo expongo una duda que me persigue desde hace años como profesional. Quisiera saber cual es la mejor postura para dormir en decúbito lateral, sobre el lado afecto o menos afecto? La pregunta parece simple, al menos así lo veía al principio de mi carrera, ya que me habían explicado que el lado afecto debía quedar encima y reposado sobre almohadas y cojines, para evitar el temible aplastamiento que nombras arriba y para que todos los estímulos del exterior (un beso, una caricia...) recaigan sobre el lado afecto. Mi sorpresa viene cuando hablando con un compañero me dice que a el le explicaron que siempre (sin excepción) se debe dormir sobre el lado afecto, ya que el peso del cuerpo sobre la cama genera una respuesta propioceptiva y sensorial muy potente para el hemicuerpo afecto. También puede tener sentido.. Así que en cuanto tuve ocasión le pregunte a una de las grandes en el mundo del Bobath... Y su respuesta fue, que el paciente debía dormir en la posición en la que de encontrase más cómodo. Esto me descolocó aún más... Si bien es cierto que el descanso es importantísimo para una recuperación óptima y que por muy bien que le venga dormir en una y otra postura si no es la suya habitual podría generarle un mal descanso y esto es sin duda contraproducente. Después de este rollo me gustaría saber vuestra opinión y de que forma abordáis este tema con los pacientes... Muchas gracias!!
David Aso Fusteroctubre 1Responder
Hola Raquel, muchas gracias por el comentario, se agradece y mucho este feedback. La verdad es que efectivamente parece una pregunta simple pero tiene mucha miga. Sobre la postura de dormir, ¿cuántos han perdido la oportunidad de hacerlo boca abajo debido a que siempre se ha optado por los otros decúbitos y ahora no pueden hacerlo por la espasticidad o los cambios perceptivos, que ahora no les dejan? Es decir, fíjate cuántos estímulos vienen, en la parte dorsal del cuerpo, a una persona que queda postrada en una silla de ruedas. Es decir, pasa de la cama a la silla, con toda la estimulación por la parte posterior, con poca estimulación de la anterior, y con las estructuras sin poder extenderse, hace lo que llamamos, una vida en flexión. Lo que quiero decirte con eso, es que a la hora de dormir, tal y como hacemos nosotros, necesitamos de varias posturas a lo largo de la noche, cambiando de decúbito y de zonas de presión constantemente, porque es lo que necesita el sistema nervioso. Claro que la persona debe experimentar el decúbito de lado no afecto, lo mismo que del afecto, con la vigilancia de que las posiciones mantenidas tienen su efecto. Yo añadiría, que más importante que la postura, es la movilidad. La capacidad de cambiar de posición, la capacidad de no aplastar constantemente una zona o dejarla en tracción, eso es lo que hay que vigilar. Espero que haya servido la respuesta. Podemos seguir debatiendo.
Manuel Arriolaoctubre 1Responder
Excelente artículo, añadiría lo siguiente; -Todos los estímulos en el lado plejico (tele, lado de la cama donde se incorpora, ventana... -En reposo, si el puño esta cerrado, el paciente debe agarrar un rollo de venda en posicion funcional. -Deben movilizar el brazo del paciente en todo su recorrido libre, de proximal a distal y respetando el tope blando y la resistencia provocada por el reflejo miotatico. -Siempre que el paciente esté sentado, elevar su hombro afecto con un cojin, de forma que ambos lados queden a la misma altura y no se produzcan laxitudes en el hombro, tensiones neurales ni posiciones compensatorias.
David Aso Fusteroctubre 1Responder
Hola Manuel, muchas gracias por el comentario. Buenas aportaciones. Tengo un par de dudas. Sobre la venda en posición funcional, creo que habría que averiguar antes qué es lo que provoca ese cierre tan fuerte de los dedos de la mano. Y sobre movilizar el brazo del paciente, creo que las movilizaciones específicas neurales en todo su recorrido, sobretodo el del mediano, pueden venir genial en pacientes agudos. No he tenido la suerte de trabajar con paciente agudo, no sé si tú tienes esa experiencia, y en el caso que así fuera, podrías explicarnos qué tal van. Un saludo
Manuel Arriolaoctubre 2Responder
Hola David, gracias por contestar. La venda la he utilizado tanto en agudos como tras dos años de un ictus, no la utilizo si el reflejo de prensión está despierto o si la espasticidad es muy alta. Al ser un objeto suave y cuyo contacto no es firme no aumenta la espasticidad del paciente. Movilizaciones tanto neurales como para inhibir la musculatura las considero muy importantes, ya que de otra forma el paciente nunca va a llegar al recorrido completo que le permite su rango de movimiento.
Lauraoctubre 2Responder
Buen artículo! Recomendaciones claras y útiles. A parte de los puntos básicos de autocuidado me ha gustado mucho el de "Darle tiempo en sus actividades fomentando el uso del brazo". Es muy importante tener paciencia y ayudarles pero dejar que intenten hacer las cosas por ellos mismos, aunque parezca poco lo que puedan contribuir. Siguiendo el hilo del debate en los comentarios: - Coincido con la propuesta de ir cambiando de posición para dormir. Conozco personas que no pueden realizar los cambios posturales por si solas y duermen cada día de un lado diferente, me parece muy positivo - Respecto al tema de poner algo en la mano para evitar el cierre no tengo tan claro cuál es la mejor opción. Pasa un poco como en las férulas. Al ponerle algo en la palma de la mano le estas dando estímulos sensitivos, ¿hasta qué punto eso no favorece todavía más a la flexión o cierre de dicha mano? ¿sería mejor poner un estímulo en la zona dorsal de la mano (tape, férula dorsal...)? - Finalmente el tema de poner todos los estímulos en el lado plégico. Entiendo que se sugiere para integrar el hemicuerpo y favorecer su uso, pero creo que habría que valorar si realmente es necesario. Si existe una negligencia hacia ese lado seguramente será más primordial que si lo tiene en cuenta y realiza un manejo adecuado. A mi parecer dependerá un poco del grado de afectación, seguramente lo tendría más repartido. Saludos!
Nivinoctubre 1Responder
David, con tu permiso voy a compartir esta entrada q es de gran duda para los pacientes y familiares. Enhorabuena x la entrada q siendo un tema un pelin complejo, lo has dejado todo bien clarito y d fácil comprensión. Un saludo
David Aso Fusteroctubre 1Responder
Muchas gracias Nivin por la difusión Un saludo

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