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octubre 2015

Dolor lumbar y Parkinson

Dolor lumbar y Parkinson 604 340 FisioAso

Una de las características de la enfermedad de Parkinson es el desarrollo de la postura llamada camptocormia, que vendría siendo una flexión típica de tronco junto con la cabeza en anteriorización, además del llamado síndrome de Pisa (en menor medida) siendo así una combinación de la camptocormia junto con la inclinación del tronco hacia el lado más afecto.

Ahora bien, el desarrollo de ésta postura no se forma de la noche a la mañana, sino que los estudios muestran que los pacientes tardan una media de unos 9 años desde el diagnóstico de dicha enfermedad (1), y que suele ir acompañada de cambios degenerativos locales y presencia de dolor, sobretodo en la zona lumbar. Si bien se han encontrado diferencias significativas entre pacientes con Parkinson sin camptocormia (y sin dolor) como grupo control, y pacientes con Parkinson y camptocormia (y con dolor), el hecho es que hay una relación importante entre daño degenerativo y dolor, con características de tipo miopático (1, 2), y cambios en la estructura paravertebral (con depósito de grasa en él) y edema, en biopsias realizadas de dicha musculatura.

Ahora bien, parece que siempre existe una tendencia a analizar tanto la musculatura como las partes articulares, cuando todos sabemos que la enfermedad de Parkinson es de causa neurológica, con las implicaciones tanto neurofisiológicas como mecánicas vienen involucradas en ella, tal y como plantea el estudio (3) acerca de la reorganización de los tractos corticoespinales así como los reticuloespinales, influenciados por la alteración de las funciones de los ganglios basales (recordemos la sustancia negra y su implicación en los ganglios basales). Recordemos que la implicación de los tractos reticuloespinales (demostrada extensión selectiva del tronco) (4) y los corticoespinales (implicados en los movimientos voluntarios distales), el fallo de éstas pueden generar la postura tan característica en Parkinson más severo. Pero obviamente, no podemos obviar (valga la redundancia) que existen cambios tanto en el centro como en la periferia, y que seguramente vayan de la mano y evolucionen a su misma vez.

Sin embargo, sí existen beneficios descritos en la intervención fisioterápica, siempre y cuando haya una intervención individualizada con implicación del movimiento activo del paciente (5), centrada en estrategias de movimiento desde la cognición, estrategias tipo feedback (visual, auditivo y somatosensorial) y trabajo de la capacidad física y aeróbica. Sin duda, las complicaciones que genera la enfermedad de Parkinson en referencia al enlentecimiento del movimiento, la rigidez y la disminución de los rangos de movilidad (síndromes motores), que implican complicaciones y cambios en los tejidos tanto articulares, musculares y del propio sistema nervioso. Y todo ello es lo que últimamente me encuentro en la clínica.

Es por ello, que cuanta mayor estimulación de movimiento al máximo del rango de capacidad móvil que presente el paciente, junto con las pruebas específicas que indiquen una dirección de preferencia del movimiento, un control exhaustivo de los síntomas (como el dolor) una monitorización del fisioterapeuta en el ejercicio que realice el paciente, una evaluación y reevaluación de la intervención, y finalmente un compromiso de realización de ejercicio a domicilio para observar cambios en la mecánica del paciente a través de pruebas específicas para el dolor lumbar…

Bibliografia:

(1) Margraf NG, Wrede A, Rohr A, Schulz-Schaeffer WJ, Raethjen J, Eymess A, et al. Camptocormia in idiopathic Parkinson’s disease: a focal myopathy of the paravertebral muscles. Mov Disord 2010 Apr 15;25(5):542-551.

(2) Dupeyron A, Stober N, Gelis A, Castelnovo G, Labauge P, Pelissier J. Painful camptocormia: the relevance of shaking your patient’s hand. Eur Spine J 2010 Jul;19 Suppl 2:S87-90.

(3) Lepoutre AC, Devos D, Blanchard-Dauphin A, Pardessus V, Maurage CA, Ferriby D, et al. A specific clinical pattern of camptocormia in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006 Nov;77(11):1229-1234.

(4) Galea MP, Hammar I, Nilsson E, Jankowska E. Bilateral postsynaptic actions of pyramidal tract and reticulospinal neurons on feline erector spinae motoneurons. J Neurosci 2010 Jan 20;30(3):858-869.

(5) Borrione P, Tranchita E, Sansone P, Parisi A. Effects of physical activity in Parkinson’s disease: A new tool for rehabilitation. World J Methodol 2014 Sep 26;4(3):133-143.

Sobre los Bobath

Sobre los Bobath 1000 1178 FisioAso

Ésta es una entrada escrita desde la opinión, la situación que creo conocer en España (por supuesto con mis sesgos) y una llamada a los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales formados en dicho concepto, para intercambiar percepciones, por supuesto todas rebatibles, donde me ganaré simpatías y antipatías. No es una cuestión de criticar por criticar, sino un análisis lo más objetivo posible por mi parte.

Como todos sabemos, la metodología Bobath fue creada por allá los 40’s, donde mediante observación clínica, desarrollaron concretamente las llamadas posiciones inhibitorias de tono muscular a partir de la experimentación con niños con PCI, mediante las cuales, existía un tratamiento más bien pasivo, a través del cuál, intentaban llevar a los pacientes (resumiendo a grosso modo) a la posición contraria la cual presentaban como sintomatología, siendo así un estiramiento/posicionamiento mantenido tanto de las extremidades, como del resto del cuerpo. La atribución de esa relajación de la espasticidad originada por esas posiciones, ni se mantenían en el tiempo, ni tenían una base sólida como para decir que funcionaran (a través de pruebas funcionales activas), ya que los que así trabajaban, cambiaron dicha perspectiva debido a que no se obtenían los resultados esperados, ya que se pretendía infundar la relajación espástica a la aparición espontánea de un movimiento funcional activo. Además, para los niños era una experiencia negativa, tildada de desagradable, tal y como lo describe Bettina Paeth en su libro: «Experiencias con el Concepto Bobath».

Posteriormente, estudiaron el desarrollo motor de los niños, donde según la etapa en la que se encontraban, seguían fidedignamente el orden cronológico del mismo desarrollo, siguiendo sistemáticamente control de cabeza, rodar, sentarse, gatear, etc. combinando las dichas posiciones inhibitorias citadas anteriormente con el aprendizaje motor activo, para conseguir una práctica de movimiento, guiando y desarrollando esa experiencia comparándola con la del «desarrollo normal». Pero aún así, no acababan de encontrar el camino, hecho que idearon formas de estimular y estudiar las reacciones de equilibrio, tan necesarias para superar los efectos de la gravedad, con la ya conocida ley de Newton: “Con toda acción ocurre siempre una reacción igual y contraria». Así que el desarrollo de la biomecánica, los efectos fisiológicos de las bases de sustentación, los cambios de posición, etc. fueron analizados y desarrollados en favor a la acción terapéutica que se buscaba, con su máxima exponente Mary Lynch, que tras la muerte de Berta Bobath (1991) creó los denominados «postural sets» (o posiciones de partida para una actividad), además de los puntos clave que se deben alinear en todo tratamiento. Si a ello le sumamos el constante «roce» con Petö (otra metodología neurológica) aportó al concepto Bobath, el enfoque del tratamiento hacia actividades funcionales que tengan una significación para el paciente.

Y hasta aquí un poco de historia evolutiva sobre el sistema de trabajo de los terapeutas Bobath, donde como podemos observar, es un concepto en constante evolución, cambiante, donde quizá la esencia del mismo de cuando empezó el matrimonio  Bobath, perdure en algunas cosas básicas como el trabajo de las reacciones de equilibrio, ya que otras, teóricamente se han dejado de hacer, como las posiciones inhibitorias o el cumplimiento del calendario motor en la evolución del niño. Pero la sorpresa viene cuando observas que en la formación universitaria, cursos e incluso libros, continúan dándose las ya desfasadas posiciones inhibitorias de reflejos, o en terapias infantiles, el cumplimiento de los periodos motores que tanto han dejado de entredicho las sociedades científicas que se dedican a ello, donde dependiendo del caso, un niño no tiene  por qué pasar por una fase de gateo si ya desarrolló la marcha.

Por otro lado, toda esta evolución hace mucho más difícil la metodología de estudio e investigación, por mucho que las asociaciones de Bobath Concept (como IBITA y AETB) pongan en común los criterios sobre qué es y qué no es concepto Bobath, en el desarrollo clínico existe un poco de aleatoriedad sobre ello, ya que actualmente Bobath no ha desarrollado unas técnicas base de terapia manual ni un método específico de evaluación y reevaluación inter e intrasesión fiables, y sin embargo sí se suele hacer la comparativa del resultado de una actividad funcional (y su análisis) medidas a «ojo», (calidad vs. cantidad)  y no de unos test fiables estandarizados tal y como los tiene por ejemplo, la ortopedia. Es por ello, que la monitorización de un paciente para observar su evolución, así como el proceso de razonamiento clínico y la ausencia de someter a pruebas específicas las intervenciones terapéuticas, condicionan la gran variabilidad y aleatoriedad de las variables para no sólo realizar un correcto estudio clínico, sino que además uno de investigación.

Otra cuestión que me gustaría plasmar, es que creo que Concepto Bobath tiene una tendencia fagocitaria a la inclusión de técnicas específicas descritas por otras metodologías, como podría ser de inicio la ya descrita Petö, donde actualmente cada actividad funcional ya se considera de origen Bobath. Lo mismo han acabado haciendo en otras técnicas como Rood (y su estimulación cutánea mediante el cepilleo, vibración, etc.), Brunnstrom (uso de reflejos, reacciones asociadas y estímulos aferentes, sin esfuerzo voluntario), la inclusión de Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo, control motor orientado a tareas, entre otras, llegando a asignarse «el tanto» de: «Esto es Bobath».  Quizá y sólo quizá, sean los terapeutas formados en concepto Bobath los que a través de la formación, se les haya enseñado alguna que otra técnica que no proviene de dicho concepto y la etiqueten como parte del mismo, o realmente sean los mismos formadores quienes lo etiqueten, realmente no lo sé. En cualquier caso, siempre daremos el beneficio de la duda. Pero bien es cierto que yo he realizado hasta el «nivel avanzado» y los formadores, en un curso Bobath, usaban neurodinámica para tratar un brazo parético de un paciente, sin explicar el por qué se utilizaba ni con qué finalidad, y ésta ha sido mi experiencia, que puede no ser representativa.

Dicho esto, si echamos un vistazo a la bibliografía en cuanto al Concepto Bobath se refiere en niños, la controversia es alta. Existen revisiones sistemáticas que desaconsejan en absoluto la intervención en niños (1,2) así como otras que sí lo respaldan (3), donde si profundizamos entre ambos estudios, unos usan curiosamente las posiciones inhibitorias.

En fin, éstas son un poco las sensaciones que tengo acerca de «los Bobath», donde llego a la conclusión: «Cuidado en tirar todo el contenido del barreño tras el baño, porque podemos tirar al niño», o dicho de otra manera, cuidado con desechar concepto Bobath, porque hay cosas que son básicas.

Bibliografía:

(1) Anttila H, Autti-Ramo I, Suoranta J, Makela M, Malmivaara A. Effectiveness of physical therapy interventions for children with cerebral palsy: a systematic review. BMC Pediatr 2008 Apr 24;8:14-2431-8-14.

(2) Swierczynska A, Renata K, Jaworek M. Physical and other methods therapy of the spasticity in children. Przegl Lek 2007;64(11):974-977.

(3) Martin L, Baker R, Harvey A. A systematic review of common physiotherapy interventions in school-aged children with cerebral palsy. Phys Occup Ther Pediatr 2010 Nov;30(4):294-312.

(4) B.Paeth, Experiencias con el Concepto Bobath, 2ª Ed., Madrid. Panamericana, 2006.

 

 

 

Consejos a tener en cuenta en el brazo pléjico tras ictus

Consejos a tener en cuenta en el brazo pléjico tras ictus 619 385 FisioAso

Suelen ser frecuentes las consultas por parte de familiares o cuidadores sobre el manejo de la extremidad afectada por las consecuencias de un ictus, donde muchas veces podemos estar haciendo actividades con la mejor intención, y acabar generando problemas en la persona afectada. Es por ello, que vamos a generar un pequeño listado:

1.- El primero y quizá el más importante: no dejar el brazo colgando. El brazo pléjico o hemiparésico de una persona afectada por un ictus, suele presentar lo que denominamos una hipotonía (bajo tono muscular) en la parte proximal del brazo, es decir, zona del hombro. Es por ello, que muchas estructuras pasivas, están soportando todo el peso del mismo debido a los efectos de la gravedad, tensando en mayor parte, a todo un sistema nervioso ya de por sí, lesionado. El paciente, precisamente para evitar una caída debido a ese desequilibrio que le provoca el peso del brazo, es muy característico que dirija tanto la cabeza como el cuello, hacia el lado contrario, para que haga un efecto de contrapeso. En esa situación, y con el mantenimiento en el tiempo de esa postura, puede llegar a influenciar negativamente en la percepción de la posición del mismo, llegando a considerar como normalizada o alineada dicha postura. Fijaros en la distancia que existe entre la oreja y el hombro, y veréis como en la zona afecta, hay mayor distancia que la del lado contrario. El mantenimiento de esa tensión constante, más los cambios estructurales de las articulaciones vecinas, generan cambios demostrados en la conductividad nerviosa, y ello implica que la señal que conecta el sistema nervioso con la musculatura, no llegue en las condiciones óptimas, y esto genere un desuso y una atrofia muscular que se puede traducir en la hipotonía que comentábamos anteriormente. Además, el mantenimiento de la tensión neural que hemos planteado anteriormente, está estudiado que comporta cambios tanto a nivel del nervio (mecanosensibilidad, reducción aporte sanguíneo, liberación sustancia P, reducción circulación intraneural…)  como a nivel del sistema somatosensorial (sensibilización central, plasticidad neuronal maladaptativa, liberación espontánea de potenciales de acción…).  Por tanto, ojo con dejar el brazo colgando a la persona cuando esté descansando (ya sea durmiendo, sentado, en la silla de ruedas, o simplemente tumbado) y dirija la cabeza hacia el otro lado, porque no es de extrañar que con el tiempo, desarrolle un incremento de la espasticidad a nivel distal (antebrazo, mano y muñeca) o un dolor de hombro que se convierta en una pesadilla para la persona.

2.- Cuidado en dejar el brazo debajo del cuerpo o aplastarlo: el hecho de que una persona se quede dormida encima de su propio brazo (decúbito sobre la extremidad pléjica), u otro ajeno a éste, es muy característico que se inicie un hormigueo de aviso conforme se está produciendo un daño inmediato o potencial, y de ello se encarga el propio sistema nervioso. El problema viene cuando existe una lesión en el Sistema Nervioso Central, que esa señal se produce por igual, pero el problema viene en la interpretación de ésta. Pueden pasar varias cosas, como por ejemplo, que la persona no la sienta, y sin embargo sí sienta posteriormente un dolor generado por el daño provocado. Otra situación que puede generarse es que la persona no lo perciba, y haya como respuesta un aumento considerable del tono muscular, en respuesta protectora tipo espasmo, para proteger una zona dañada. Que la persona sí lo sienta, pero no pueda moverse (imaginaros el agobio…) o sí sienta, tenga algo de movimiento, y poco a poco vaya pasando.

3.- Intentar no tirar del brazo a la hora de manipular a la persona: por los mismos motivos que planteamos anteriormente. Pensemos que el brazo no tiene desarrollado un control motor voluntario, es decir, que la persona no puede moverlo a su merced. Es por ello, que ese brazo está desprotegido por la presencia de una atrofia muscular ubicada principalmente en hombro y músculos que van hacia el cuello, con lo que ello implica que un plexo tan importante como el braquial, salga «a la luz» y se vuelva mayormente vulnerable a tirones, aplastamientos, retorcimiento, tracciones o cualquier manipulación que se nos ocurra. Además, también es característico que el propio paciente tire de la extremidad mediante el brazo que maneja, dándose estímulos de tracción que plantean consecuencias como el caso anterior. Por tanto, tengamos en cuenta dicha zona para evitar malos mayores, a la hora de levantar a una persona, ayudarle en los cambios posturales, ayudarle a sus necesidades básicas de la vida diaria como vestirse, asearse, ducharse…

4.- Darle tiempo en sus actividades fomentando el uso del brazo: es muy característico que los cuidadores, con la mayor intención positiva, ayuden en el vestido, higiene, alimentación o ducha de la persona afectada por un ictus, sustituyendo sin querer (vamos a dar el beneficio de la duda), cualquier tipo de acción, movimiento o decisión que tenga la persona acerca de esa actividad. Es por ello, que más vale dar pequeñas ayudas guiadas, aunque se tarde el doble de tiempo inicialmente, para fomentar el uso del mismo, ya que ello es una inversión de tiempo en un futuro, puesto que estás colaborando activamente a la recuperación del brazo del paciente, siendo igual o más importante que los mismos terapeutas. El uso de brazo, aunque sea de forma compensatoria inicialmente, es mucho mejor a todos los niveles, que no usarlo, donde el propósito final u objetivo a largo plazo es preferencial, comparado con el propósito inicial (que quede vestido lo más rápido posible).

5.- Higiene y complementos: es de cajón que la higiene es importante, y en las manos cerradas es muy típico que se acumule humedad, ya sea por el sudor, por un mal secado de la mano tras la ducha o lavado de manos, o lo que sea, generando problemática en la piel, sobretodo en los pliegues. Además, se debe tener en cuenta la longitud de las uñas o las pieles que se pueden formar. Otro tema y cuidado con éste, es que la presencia de anillos o pulseras suele estar desaconsejada, ya que muchas veces existen problemas con la formación de edema, y no sería la primera vez que esto generara algún que otro disgusto.

6.- Ferulaje: el uso de férulas es un tema algo controvertido, ya que es mejor que lo consultes con un profesional si la persona la necesita o no, debido a que debe ser una estrategia de abordaje personalizada, y a veces puede generar algún efecto secundario no deseado. Lo interesante del ferulaje es precisamente que evita que las deformidades articulares puedan ir a más, y muchas veces se busca una ganancia de rango articular a través del cambio dinámico de los tejidos. Hasta ahí todo correcto. La problemática viene cuando la férula supone una carga neural no deseada, manteniendo una posición de tensión que precisamente no gusta al sistema nervioso, con los efectos que hemos planteado anteriormente en el «brazo colgando», donde si no existe una descarga neural a nivel proximal, puede que tengamos respuestas en cuanto a dolor y aumento de espasticidad se refiere. Así que lo mejor, es que un profesional cualificado indique o no, el uso de la férula individualizada que evitarán retracciones de los tejidos blandos, siempre y cuando no exista un exceso de tensión neural que se pueda mantener en el tiempo.

7.- Moverse: la persona que está todo el día en la cama, o en la silla de ruedas o incluso pueda hacer pequeños traslados caminando, tiene la necesidad extrema de mover lo que llamamos el neuroeje. ¿Y eso qué es? Pues se considera neuroeje a la parte del Sistema Nervioso donde se originan los nervios «periféricos», es decir, a partir de la médula espinal (y sus meninges) hasta el encéfalo. Todo ello significa que la persona debe mover obligatoriamente el tronco, tanto en flexión como en extensión, en inclinaciones y en rotaciones. Así que en todas las actividades de la vida diaria planteables, ya sean básicas como el vestido, o más ociosas como jugar con los hijos/nietos, los movimientos activos de tronco deben estar presentes. Y estar presentes no significa que no necesite pequeñas ayudas, o que no los pueda hacer porque tenga la sensación de caerse, sino que el cuidador o profesional puede acompañar al movimiento para que no se produzcan accidentes, cubrir una zona no percibida con objetos firmes (por ejemplo, la pared o una persona) que le den una percepción de seguridad y tranquilidad, o simplemente movilizar a la persona con cuidado y supervisión de un profesional.

Seguramente nos dejemos en el tintero unas cuantas más. Profesionales que nos leéis, ¿podemos añadir más?

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