CIMT y Mirror Therapy

1 14 Septiembre, 2015

Este fin de semana (sábado 12 y domingo 13 de septiembre)  hemos tenido curso en Neurofunción, sobre Terapia de Restricción del Movimiento del Lado Sano (CIMT) y Terapia Espejo, impartido por el Dr. Ángel Sánchez, quien nos presentó a grandes rasgos, de qué tratan ambas terapias y sobretodo cuánto apoyo bibliográfico tienen ambas técnicas.

Y es que entrando un poco en materia, y siempre desde la perspectiva subjetiva de la persona que escribe este post, la impartición de tal curso conlleva un aprendizaje individual que puede ser perfectamente distinto al de otro profesional que haya asistido. Aún así, creo que por inferencia o sensaciones, nos hemos llevado del curso el conocimiento sobre qué es y qué no es la CIMT, la dificultad sobre su aplicabilidad clínica respetando completamente todo su protocolo, la identificación de algo tan importante como el aprendizaje por desuso, la importancia en inferenciar el aprendizaje motor a las actividades de la vida diaria para el mantenimiento del uso de la extremidad afecta, las características de inclusión para entrar en un programa de CIMT y el concepto de “Shaping” o moldeamiento en cuanto a las conductas de aprendizaje para el uso del brazo afecto. Intentaremos desgranar cada una de ellas.

La CIMT nació de la investigación, y como tal, a a hora de hacer un estudio, la selección de los criterios de inclusión de las personas con afectación de la extremidad superior a causa de un daño cerebral, y la homogeneización de la muestra, implican un sesgo importante en referencia a lo que día a día nos encontramos en nuestra clínica, puesto que no todos los pacientes están bien cognitivamente, pueden tener dolor, o no presentan una movilidad específica de muñeca o dedos mínima para entrar en los protocolos de la CIMT. Además, muchos de los terapeutas, por las características de su trabajo o de infraestructura, no pueden realizar un tratamiento intensivo que exige dicho protocolo (CIMT o CIMT modificada), ya que dedicar 4 o 6 horas al día de rehabilitación con un paciente, ya sea de manera masiva o distribuida, es inviable. Aún así, podemos utilizar los mecanismos o conceptos en los que se basa dicha terapia, tal y como hace el Forced Used u otras terapias que nacieron derivadas de este concepto inicial, pero que seguramente no tengan tantos resultados como el que llevan a cabo los creadores de la misma (por tiempo de práctica, por intensidad, por infraestructura, por criterios de inclusión al protocolo…).

Aún así, es más que interesante identificar el fenómeno del no uso (o desuso), donde curiosamente un paciente puede presentar muy buen control motor de la extremidad, unos rangos de movimiento articular más que aceptables, generando pruebas específicas y objetivas muy buenas sobre el manejo de la extremidad superior (como el 9 Hole Peg Test o el Box and Blocks), y sin embargo no usar dicha extremidad para desenvolverse en sus actividades del día a día (áreas ocupacionales). Y eso es una cuestión de que el paciente ha aprendido a realizar actividades con la mano menos afecta, obteniendo una dominancia concreta, y aunque haya actividades bimanuales en la vida, el paciente sólo usa la mano menos afecta. Es por ello, que éste déficit puede corregirse a través de estrategias conductuales, como es la restricción del movimiento del lado sano, ya sea de inicio física, y poco a poco se vuelva conductual (mucho más efectiva). Y esto se consigue a través de tareas orientadas a las actividades de la vida diaria, con la base del aprendizaje de conductas mediante refuerzos positivos y en caso necesario, negativo. Si no van dirigidas hacia ellas, la inferencia del trabajo que se realice en la clínica, no va a existir en la vida real, ya que si no se realiza un planteamiento a domicilio, con la importancia de la adherencia al tratamiento que se consigue a través de la firma de un contrato conductual tanto para el paciente como para el cuidador, no se conseguirán resultados que podemos llegar a esperar.

Por otro lado, el manejo del terapeuta hacia el paciente implicado en el aprendizaje, supone analizar constantemente la ejecución de la tarea orientada a la actividad de la vida diaria, y con ello, la adecuación tanto de la dificultad de la misma así como la carga cognitiva que ello supone, gestionando los resultados del paciente de tal manera que no provoque ni frustración, ni sea demasiado fácil para éste. Provocar frustración implica una desmotivación considerable, y ésta está muy implicada en el aprendizaje del control motor, lo que puede llevarnos a un trabajo inútil. Por otro lado, si las tareas no suponen un reto para el paciente, éste va a perder la oportunidad de realizar un nuevo aprendizaje, lo que le supone un estancamiento en la evolución.

De todas maneras, concluyendo, este es un pequeño resumen sesgado, seguramente otras personas se hayan llevado otro aprendizaje de lo vivido este fin de semana. Por otro lado, todos sabemos que existen formaciones oficiales y extraoficiales, donde las segundas pueden presentar contenido de las primeras, despertando el interés de las técnicas para que quien recibe dicha información, intensifique el conocimiento de manera oficial, si es que interesa, y profundice en el manejo de ésta. Creo que deberíamos intensificar el conocimiento de la CIMT y terapia espejo, puesto que es de lo mejorcito que tenemos en neurorrehabilitación en cuanto a evidencia (pruebas) se refiere, con resultados más que interesantes, aunque eso sí, con unos criterios selectivos exigentes y una práctica clínica intensiva que quizás, se aleje un poco de nuestra realidad clínica.

Y hasta aquí la aportación, buena semana a todos.

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Fisioterapeuta. Número de Colegiado 1090 (COFISPA) Diplomado en la Universidad Ramón Llull, Máster en Neurocontrol Motor por la Universidad Rey Juan Carlos, Máster en Atención Fisioterapia Comunitaria por la Universidad de Valencia, formado en fisioterapia neurológica (Concepto INN, Concepto Bobath, Modelo Affolter, Estimulación Basal, entre otros). Profesor asociado al Máster de Fisioterapia Neurológica de la Universidad Pablo Olavide. Despertando mi sentido crítico...
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