Hombro doloroso en ictus

7 25 agosto, 2015

Cierto, una entrada que todos los blogs que se dedican a la rehabilitación neurológica han tratado, atribuyendo siempre ese dolor que tienen los pacientes que acaban de sufrir un ictus (bueno, concretamente al cabo de 2 o 3 semanas) a la subluxación de la articulación glenohumeral, como la causa principal a dicha dolencia. Pero cuidado, porque no todas las personas con subluxación de hombro, presentan dolor, y no todos los que tienen dolor de hombro, presentan subluxación (1, 2, 3).

El hecho es que las revisiones bibliográficas nos dicen que la incidencia en este tipo de sintomatología, cambia según los estudios, presentando una variabilidad de entre el 34% (5) y el 84% (6) de pacientes que sufren dolor tras un ictus, y concretamente en España, el 53%. Eso es mucha incidencia, y se pone en cuestión el manejo multidiciplinar que se está realizando en nuestros pacientes ingresados tras un ictus, ya sea el posicionamiento, los cambios posturales, las transferencias, las movilizaciones pasivas y el automanejo que realiza el mismo paciente de la extremidad afecta.

Analizando un poco el estado de la musculatura en cuanto a la presentación de dicha subluxación, encontramos desequilibrios entre el manguito rotador (flaccidez) y el supraespinoso (no coapta la cabeza humeral en la cavidad glenoidea) con sus antagosnistas, como el pectoral mayor, subescapular o el bíceps (en un estado hipertónico), lo que crea que un grupo muscular tire literalmente, las estructuras óseas hacia el descenso de húmero (con el peso del brazo) y parte anterior. Por otro lado, también se ha estudiado la posición escapulo-torácica, en la que un excesivo campaneo (tendencia hacia presentar escápula alada) debido a la flaccidez o falta de activación del serrato, condiciona una postura anómala con tendencia a esa subluxación, pero no todos los estudios están de acuerdo en ello.

Si bien se observa el estado e implicación muscular del hombro o de la escápula, suele pasarse por alto o simplemente no se estudia, la posición de la cabeza, y el estado de la musculatura así como de las estructuras que conforman el cuello. Cuando a una persona sufre un ictus, es muy común que la tendencia no sólo de inclinar la cabeza hacia el lado no afecto, sino que además añadir una leva rotación e incluso flexión, genere un aumento considerable de espacio entre la cabeza y el hombro afecto, llevando a tensión muchísimas estructuras que de una u otra forma, conforman problemática en el mismo hombro. Esa tendencia podría explicarse a un problema en la percepción en estos pacientes, como la heminegligencia, ya que perciben mejor un lado que el otro, y por tanto la línea media tiende a desplazarse hacia ese lado menor afectado. Si a eso le sumamos que el brazo tiene un control motor nulo, y por el efecto de la gravedad tendrá tendencia a caer, la tendencia aumentar el espacio oreja-hombro es descompensado.

Pero insistimos en que tenemos una tendencia a observar la musculatura, pero qué pasa respecto a esas estructuras que mandan a dicha musculatura, los nervios? Pensemos que al aumentar dicha distancia entre oreja-hombro por la inclinación y rotación, mas el descenso de hombro por la ausencia de control muscular, tensa enormemente todo un plexo braquial, que está precisamente sufriendo elongación, reduciendo el flujo axoplasmático, reduciendo el aporte sanguíneo del vasa nervorum, generación de hipoxia, liberación de sustancias que provocan nocicepción, entre otras. Todo esto implica una pérdida de calidad de conducción nerviosa, que precisamente es la que va dirigida hacia ese control motor de la musculatura adyacente del hombro, la que se encarga de estabilizarlo y coaptarlo dentro de la cavidad glenoidea. Por tanto, la necesidad de devolver la calidad en la conducción nerviosa mediante movilizaciones suaves, entendiendo bien los diagramas de movimiento, que tienen en cuenta tanto el dolor, el espasmo así como las resistencias articulares, es imperiosa en la recuperación del hombro. La recuperación de la movilidad mecánica del sistema nervioso para que éste a su vez mande bien la señal (neurofisiologia) estabilizadora de la musculatura glenohumeral, y el paciente vuelva a reaprender el movimiento que implica todo el hombro de forma activa, es un buen abordaje para estos casos tan complicados.

Os dejo con las conclusiones de la revisión sistemática (4) realizada en 2012 por Murie-Fernandez:

  • Hay un nivel de «evidencia moderada» (Nivel 1b) de que la postura mantenida no influye negativamente en la amplitud del rango de movimiento del hombro o en el dolor.
  • Existe «evidencia limitada» (Nivel 2) de que los cabestrillos previenen la subluxación asociada con el dolor del hombro hemipléjico. Hay «evidencia limitada» (Nivel 2) de que un dispositivo o método es mejor que otro.
  • Existe «conflicto de opinión» (Nivel 4) en cuanto a que el vendaje del hombro hemipléjico reduce el desarrollo del dolor. Hay «evidencia moderada» (Nivel 1b) de que vendar el hombro hemipléjico no mejora la amplitud de movimiento funcional del hombro afectado.
  • Hay «evidencia moderada» (Nivel 1b) de que el uso forzado de poleas provoca dolor intenso, por lo que deberían evitarse. Hay «evidencia moderada» (Nivel 1b) de que incluir movimientos suaves en el programa de neurorrehabilitación, que sean aplicados por un terapeuta, resulta en una reducción del dolor del hombro hemipléjico. Hay «conflicto de opinión» (Nivel 4) en cuanto a que la estimulación eléctrica reduce el dolor, mejora la función y mejora la subluxación post-ictus.
  • Existe «evidencia moderada» (Nivel 1b) acerca de que la inyección de corticoides no mejora el dolor ni el rango de movimiento de los pacientes hemipléjicos. Hay «evidencia limitada» (Nivel 2) en cuanto a que la toxina botulínica reduce el dolor del hombro hemipléjico. Existe «conflicto de opinión» (Nivel 4) de que la infiltración del músculo subescapular con toxina botulínica reduce el dolor del hombro espástico y mejora el rango de movimiento pasivo. Hay una «evidencia moderada» (Nivel 1b) de que la inyección de esteroides intraarticular no mejora ni el dolor ni el rango de movimiento pasivo asociado al hombro hemipléjico.
  • A pesar de los hallazgos basados en la evidencia, el hombro doloroso es un fenómeno pobremente comprendido, y son necesarios más estudios que investiguen y evalúen la causa o las causas del mismo y que determinen los cuidados específicos necesarios.

 

 

Bibliografia:

(1) Bender L, McKenna K. Hemiplegic shoulder pain: defining the problem and its management. Disabil Rehabil. 2001; 23:698-705.

(2) Moskowitz E. Complications in the rehabilitation of hemiplegic patients. Med Clin North Am. 1969; 53:541-59.

(3) Shai G, Ring H, Costeff H, Solzi P. Glenohumeral malalignment in the hemiplegic shoulder. An early radiologic sign. Scand J Rehabil Med. 1984; 16:133-6.

(4) Murie-Fernandez M, Carmona Iragui M, Gnanakumar V, Meyer M, Foley N, Teasell R. Painful hemiplegic shoulder in stroke patients: causes and management. Neurologia 2012 May;27(4):234-244.

(5) Gamble GE, Barberan E, Laasch HU, Bowsher D, Tyrrell PJ, Jones AK. Poststroke shoulder pain: a prospective study of the association and risk factors in 152 patients from a consecutive cohort of 205 patients presenting with stroke. Eur J Pain. 2002; 6:467-74.

(6) Poulin DC, Barsauskas A, Berenbaum B, Dehaut F, Dussault R, Fontaine FS, et al . Painful shoulder in the hemiplegic and unilateral neglect. Arch Phys Med Rehabil. 1990; 71:673-6.

(7) Fitzgerald-Finch OP, Gibson II. Subluxation of the shoulder in hemiplegia. Age Ageing. 1975; 4:16-8.

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Fisioterapeuta. Número de Colegiado 1090 (COFISPA) Diplomado en la Universidad Ramón Llull, Máster en Neurocontrol Motor por la Universidad Rey Juan Carlos, Máster en Atención Fisioterapia Comunitaria por la Universidad de Valencia, formado en fisioterapia neurológica (Concepto INN, Concepto Bobath, Modelo Affolter, Estimulación Basal, entre otros). Profesor asociado al Máster de Fisioterapia Neurológica de la Universidad Pablo Olavide. Despertando mi sentido crítico...
Comentarios (7)
Alberto Santosagosto 25Responder
Entrada más que interesante sobre la que me gustaría aportar mi granito de arena, dado que ando metido en una revisión sistemática relacionada con esta patología, más concretamente la aparición del Sd.Hombro mano tras ACV, sobre el que varios autores incluyen, o mezclan, ambas patologías, el hombro doloroso y el Sd. hombro mano o Dolor Regional Complejo/DRC para abreviar. Por comenzar por algún punto, aceptar el hecho de la complejidad de la patología, ya que un ACV puede abarcar desde un "simple" AIT(accidente isquemico transitorio) o un ictus lacunar, a grandes ictus afectando a la cerebral media. Partiendo de esta base, se puede abordar el primer punto de conflicto que yo veo se abre en esta entrada: que es primero, dolor o subluxación? se dan siempre? asociadas?. Respuesta compleja y muy individualizada, si bien es cierto que tras un ACV de condiciones considerables, y hay afectación sensitiva y motora de dimensiones considerables, ambas alteraciones podrían aparecer de forma simultanea. En cuanto al dolor, gran dicotomía: Por defecto o por exceso? en ambas situaciones respuesta difícil. Si aparece, se puede explicar como causa directa de una afectación, en este caso central, y se manifiesta via somoatosensitiva al estar estructuras neurales implicadas, en este caso, a nivel del hombro. Pero, y si no es asi? dos ventanas abiertas: no hay dolor porque no duele (ojo, no quiero mezclar somatosensación con nocicepción) o no hay dolor porque no lo siento. En ambos casos, hacer valoraciones diferenciales, tanto a nivel más perfiferico como central. No quiero adentrarme más en este tema dado que me estaría poniendo camisa de 11 balas, solo dejo las ideas ahí para gente con más control en la materia. Breve aportación en cuanto a la incidencia, desorbitado los dígitos que se manejan, llegando algunos autores a variar entre un 17-81% (Turner-Stokes L and Jackson; 2002). Algo pasa, y algo falla. Es cierto que la bibliografía actual no remarca mucho al respecto, pero es volver a la idea de antes, gran variabilidad de la patología y pocas referencias respecto a su manejo. No por ello pedir recetas de actuación, pero si algun protocolo de actuación en función del area afectada, recursos, limitaciones, edad, etc... Por otra parte, y abordando tema musculatura, me hace gracia el hecho de que, viendo la anatomia, y una explicación congruente, una de las formas de abordaje de estas disfunciones a consecuencia de un ACV sea a través de estimulos eléctricos y bloqueos nerviosos, más aún en este segundo (Adey-Wakeling Z, Crotty M, 2013) donde en un ensayo aleatorio se procede al bloqueo del nervio supraescapular, el cual inerva a supraespinoso e infraespinoso... facepalm! Lo increíble, es que los resultados del estudio muestran una mejora respecto a los niveles de dolor, no así la discapacidad y calidad de vida. Adiós dolor, si, pero a que precio? Me sangran los ojos, no por el hecho de haber encontrado una solución a un problema, ni mucho menos, si no a cómo se ha hecho. Hay una afectación central, que más logico que actuar a niveles más perifericos para "solventar" la papeleta. Más aún, actuar sobre un nervio motor implicado directamente en la congruencia de la articulación glenohumeral, y sin mejoras a nivel funcional. Para reflexionar. Cambiando de tercio y hablando de la descripción anatómica de la situación, puedo afirmar y afirmo lo descrito en el penúltimo párrafo de la entrada, ya que he podido verlo y tocarlo con mis manos y ojos. Si nos encontramos con un déficit sensitivo y motor es coherente pensar que la puesta en tensión de ciertas estructuras a consecuencia de una elongación y distensión de la articulación y extremidad superior se va a producir, con la traducción casi directa de compensaciones distales de la extremidad en cuanto a posturas y edemas a nivel proximal (espacio cuello-hombro) a causa de la escasa movilización de líquido en esa zona. De ahí que autores como el señor Lorimer Moseley (2004, 2006) aplicando la terapia de Imagen motora (de las pocas terapias manuales actuales, hay que decirlo) logró que los pacientes disminuyeran su ingesta de medicamentos (gabapentina) en un 25 y 50%, respectivamente, durante el período de estudio de 12 semanas, ya que sus requisitos analgésicos habían reducido, así como una normalización de estracuturas, lo que muestra que para este tipo de patologías, aunqe lo que veamos sea algo más "periferico", la causa es "central". Oiga, y si probamos a abrodar el probelma principal y derivados desde la raiz? A lo mejor pasa algo interesante... Y para concluir esta breve entrada, aportar en relación a la evidencia al respecto, al margen de la revisión de Murie-Fernandez: - Evidencia limitada respecto a órtesis y cabestrillos: cuando debería ser un campo de mayor peso, tanto para determinar su papel en este tablero, sus usos, tipos de ortesis e indicaciones, ya que solamente he encontrado 2 estudios recientes (Hartwig M. 2012; Dieruf 2005) que prueben la aplicación y buenos resultados de órtesis para evitar la subluxación de hombro tras ACV, aplicando dos tipos, NeuroLux y GivMohr, respectivamente, reflejando datos de mejoria funcional y de dolor en sus estudios - Escasa evidencia en cuanto a vendaje funcional se refiere. tecnicas hay a mogollón, pero... y principios de aplicación que no se basen en el "te lo pongo vamos viendo". Muchos palos de ciego sobre terreno enpantando, falta camino (y ensayos, estudios) por recorrer. - El siguiente punto e ido comentandolo a lo largo de la respuesta: imagen motora para esa neurorrehabilitacion, junto a otras, como terapia de movimiento inducido por restriccion(Underwood J, Clark PC,. 2006) y terapia de espejos (Cacchio A, et al. 2009). En cuanto a a estimulación eléctrica, nada más que añadir, señoría. - Tema fármacos infiltraciones... hay articulos a patadas: toxina botulinica, gabapentina, corticoides, metilprednisolona... demasiada pastilla, demasiada inyección y poco corazón. Vuelvo a lo de antes, si la oficina central esta alterada, lo que se haga a nivel periférico o local, le resta fuerza y lleva a estancamiento. - Por apuntillar, decir que el único artículo que he podido encontrar (al menos con resumen y poder descargar texto) sobre tema drenaje o presoterapia para estabilizar, y drenar líquido linfatico, sanguineo etc, data del 2003 (Cambier et al. 2003) hablando de algo muy relevante, seré breve: grupo control vs grupo experimental, ambos reciben terapia manual, el experimental a mayores presoterapia intermitente, durante 4 semanas. los resultados muestran una mejoria del 81% en el grupo experimental vs 30%. Hace 12 años ya, punto de investigación?? En conclusión: mucho que ver y cosas que ordenar, atendiendo siempre al origen y evolución de la patología, a la anatomía y la funcionalidad. Menos pinchar y más tocar, la gente lo agradecerá. Poco más que añadir, espero que se generen respuestas, tema interesante sobre el que aportar. Dos cosas más, si alguien tiene o dispone de articulos al respecto ( terapia manual, ortesis funcionales, drenaje... etc) eternamente agradecido. Y facilito link del artículo de presoterapia, el cual considero de lectura interesante y divulgativa, y porque no, fuente que inicie el cambio en el abordaje y valoración de este conglomerado de manifestaciones: Clinical Rehabilitation 2003; 1 7: 14–20 Treating sensory impairments in the post-stroke upper limb with intermittent pneumatic compression. Results of a preliminary trial DC Cambier, E De Corte. Espero haber ayudado, tanto para bien, como para mal ;) Saludos y buena fisio!
David Aso Fusteragosto 26Responder
Muchas gracias por dejar este pedazo de comentario, enriquece mucho más que la propia entrada, dejándola en segundo plano. Intentaré responderte por partes, aunque estoy de acuerdo en todo lo que expones, así que poco más que añadir. La homogeneización de la muestra en el ictus es más que dificultosa, lo primero por el nivel y territorio de lesión, donde como bien comentas no todo el mundo presenta el mismo nivel, intensidad y expansión de afectación del ictus (ya si es hemorrágico o embólico, ni digamos). Lo curioso también, es que si más o menos afecta al mismo territorio, las consecuencias clínicas también varían entre las personas, porque no todos tenemos el cerebrín orgnizado de la misma manera. A partir de ahí, investiga... Se pueden hacer aproximaciones, por supuesto, y en este caso los estudios se contradicen en hacer coincidir subluxación con dolor, y viceversa, porque recordemos ue el dolor no sólo es un proceso que se genera por un daño, sino que también puede procesarse o generarse por otras causas biopsicosociales. Y cuidado, que una persona al que recientemente le dio un ictus, la situación biopsicosocial es fuerte, y los cambios pueden no aceptarse. (para eso, valorar y revalorar, y saber derivar al profesional adecuado). Sobre la dicotomia del dolor, es un proceso complicado. Fíjate que en la mayoría de casos por no decir todos (esto nos lo puede confirmar cualquier profesional que atienda a personas con ictus agudo, a ver si hay suerte) de inicio no se desarrolla clínica de dolor, ni tampoco espasticidad. El sistema nervioso está en estado de shock, necesita reabsorber edema y sustancias de desecho, además de perfundir la zona afecta, lo que viene siendo primordial para evitar mayor toxicidad. Una vez salimos de ese estado más agudo y estabilizado en cuanto a signos vitales, etc., si empieza a aparecer lo que viene siendo espasticidad y dolor, por eso te hablan de unas 2/3 semanas de evolución (en los papers). Las causas, ¿si son centrales o periféricas? ¿Por qué no ambas? Está claro que tras el ictus, hay una reorganización cerebral, con todo lo que ello implica, como cambios en la misma estructura de la neurona (apertura canales de sodio), cambios químicos (liberación espontánea de potenciales de acción) y cambios en la organización sináptica (loque más uso, es lo que se queda). Por tanto, podemos hablar de una posible sensibilización central. Pero además, si tenemos en cuenta el manejo del brazo sin tono, con su correspondiente inmovilidad, sus "aplastamientos" en los cambios posturales, su "tener el brazo colgando" mientras se está sentado, su "tirones a la hora de hacer transferencias", sus "golpes o que se encaje el brazo en los radios de la silla de ruedas", y su rehabilitación de "brazo arriba y brazo abajo con una polea" y su automanejo de "brazo arriba y brazo abajo" etc. Eso genera daño, y duele. Y si, habrá un daño en sistema somatosensorial, sea donde sea, y eso se le llama dolor de origen neuropático. Y teniendo eso, no tiene por qué estar subluxado el hombro.
David Aso Fusteragosto 26Responder
Sobre la búsqueda de la causa si es central o periférica... No me preocupa. Es decir, y esto es un poco pelotazo y mucha gente me dirá "no estoy de acuerdo", me refiero que aunque nos parezca que es uno u otro, muchísimas veces no podemos asegurar que sea central o periférico, porque la complejidad del ser humano es así, y la tendencia nuestra a simplificar las cosas, en nuestro modus operandi de relacionar una cosa con la otra, es brutal. Me refiero, si tengo un problema etiquetado de periferico, y realizo una intervención central, y mejora el paciente, cómo sabes si ha sido tu intervención o ha sido la evolución de la enfermedad, la "regresión a la media" (efectto estadístico), efecto placebo, o simplemente el trato con el paciente, que éste se motiva y empieza a movilizarse. Os invito a leer la opacidad causal de un buen amigo, Eduardo Fondevila. Por eso, nuestras intervenciones deben estar centradas en la resolución de problemas, y eso se hace objetivando la intervención, y sobretodo reevaluando ésta, para ver si hay cambios relevantes en la intervención, y conseguir resultados objetivados inter e intrasesión. Porque si no es así, no lo podemos saber "a ciencia cierta". Lo curioso además, es que una intervención supuestamente más central, tiene repercusiones en la periferia, y una intervención en la periferia, tiene repercusiones a nivel central. Es decir, existe un dinamismo cojonudo entre cambios centrales y periféricos, y una intervención en cualquiera de ellos, puede llevar a cambios interesantes en ambas áreas, porque por eso conforma un sistema. (el nervioso). Por eso, lo importante, es evaluar y reevaluar, y centrarse más en la solución, que en la causa (porque la causa no la sabrás nunca al 100%, la solución sí)
Carolinaagosto 26Responder
Gracias Alberto!! por fin oigo hablar de la importancia (imprescindible) del Centro!! sin olvidar que hablamos de ICTUS, así que el origen del problema es claro. Evidentemente, luego el dolor se puede desencadenar por muchos factores (en un paciente será solo uno, en otro la combinación de varios,....) y es imprescindible conocerlos todos y valorarlos. Pero si no actuamos sobre la causa nunca vamos a conseguir mejorar ese hombro (con o sin dolor, con o sin subluxación). Actuación sistémica: integración centroperiferica (no uno, no el otro, siempre ambos!).
Alberto Santosagosto 26Responder
Dejando más que claro que el hecho de que haya afectacion central, periferica, o ambas, ya que tras tiempo de evolución y normalizacion los síntomas pueden tener origen en ambas partes, lo que si o si está claro es que el estado muscular, sensorial, sensitivo, articular... etc va a responer ante el mismo órgano: el nervio, ya sea a nivel neuronal o neural. Es por tanto, creo, materia fundamental, la reevaluación y valoraciones de las áreas mencionadas anteriormente, no tanto para ser selectivo en la zona a tratar, sino en qué puede estar haciendo que la funcionalidad esté alterada. Quiero decir, no importa tanto el qué, sino el cómo está y cómo funciona, siendo el planteamiento que me gustaria introducir. Me da igual que no mueva el hombro hasta 90º de una forma determinada sino hasta donde, que siente, que percibe, como le duele, o si no hay dolor...etc. Y es aqui donde aparece el que es el primo feo (hasta ahora): el neuroeje. Es bastante lógico que tanto a nivel de aferencias como de eferencias hay alguna alteración, razón de más para trabajar el plexo braquial, refiriendome a extremidad superior, que no me olvido que el SN es un continuo. Y si, aqui tienen mucho que cortar terapia como INN, Bobath, espejos, imagen motora... etc. Y para apuntillar: Alguna mejor que otra? probable, pero dependerá y mucho, de como la apliquen los profesionales, del entorno, y de como se encuentre el paciente con ello. Metiendo la cabeza en la calle de la discusión sin fin? puede, pero ya que estamos... :)
garyagosto 26Responder
Me encanto la información genial
Lauraagosto 27Responder
Una vez pasada la fase de hipotonía inmediatamente después del ictus, se va produciendo un aumento de tono desigual en el miembro superior como respuesta a la gravedad (el paciente se va sentando o incluso adquiriendo la bipedestación). En la fase de hipotonía no suele haber dolor (a no ser que tuviera patología premórbida). El dolor llega después; o bien por un mal manejo y posicionamiento de terceras personas o por un patrón de alcance biomecánicamente deficitario, o alteración del sistema somatosensorial (en ese último caso no suele afectar solamente al hombro sino de forma más generalizada). Está claro que el problema se encuentra a nivel central y la solución también. Aunque para poder abordarlo correctamente debemos trabajar primero a nivel estructural en todo el complejo del hombro, posicionanto correctamente la articulación, soltando tono... una vez que a nivel periférico la articulación se encuentra "alineada" comenzamos el abordaje más central. Después de haber leído la entrada, comentarios y reflexionar un poco, creo que por norma general (cada cerebro y paciente es único) esta es mi manera de abordar la patología del hombro doloroso en DCA

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