¿Estiramientos para cambiar tejidos?

13 17 agosto, 2015

Los estiramientos como herramienta terapéutica en pacientes neurológicos, están a la orden del día. La idea de tomarlas en nuestro arsenal terapéutico a la hora de tratar una problemática como la espasticidad, es la de intentar cambiar las propiedades biomecánicas de los tejidos, de tal manera que puedan volver al estado inicial, con las propiedades que les caracteriza. Es decir, la musculatura espástica, en constante o intermitente contracción, cambia significativamente la elasticidad de los tejidos (retraídos en su nueva posición), la capacidad contráctil, el recorrido articular implicado e incluso la neurofisiología de la unión neuromuscular.

El problema es que los estiramientos no funcionan. No funcionan en cuanto a las propiedades que se les quiere atribuir, como cambios en la elongación de los tejidos, cambios en la reducción de la espasticidad, cambios en el recorrido articular o cambios en la funcionalidad del paciente neurológico. En esta revisión sistemática (1) se analizaron 25 estudios en los que se encontró, en algunos de ellos, una moderada evidencia que existen cambios a corto plazo en los rangos de movimiento articular, con una media de 3º y una alta evidencia en que estos mismos cambios no existen. Eso sí, no existían mejoras en las variables como espasticidad, dolor o actividad funcional. De todas maneras, intentemos poner algo de luz en esos datos que se contradicen, como la ganancia articular que plantean unos estudios y otros no.

Nos parece interesante mencionar este estudio (2) donde 49 voluntarios (sin padecer afectación neurológica) se expusieron a un programa de estiramientos de gastrocnemios, que implicaban el tendón de Aquiles, siempre comparando con un grupo control. Además de estudiar los grados articulares que podrían ganar, también se objetivó tanto la fuerza muscular, como la resistencia pasiva del músculo, del tendón, la longitud de los fascículos, entre otros. Los resultados son curiosos, a nivel de tejidos no hubo cambios relevantes, y sin embargo, tras ese programa de 6 semanas de estiramientos activos, se ganaron una media 6º de flexión dorsal de tobillo, lo que puede incitar a suponer que realmente sí hay cambios estructurales. El estudio concluye en que estos cambios se deben a la nueva tolerancia al estiramiento, es decir, cambios en el umbral nociceptivo y de estimulación mecánica que conlleva ese estiramiento, con la implicación de adaptaciones de los terminales nerviosos nociceptivos correspondiente. Por tanto, podemos estirar y ganar más rango, graccias a esa nueva tolerancia adaptativa.

La problemática del paciente neurológico no tiene como origen la musculatura, y sin embargo, algunas intervenciones profesionales así como estudios de investigación, sí implican este tejido como origen o foco de intervención a tener en cuenta como primordial. Tenemos claro que la musculatura es un órgano diana del sistema nervioso, y que como tal, cumple unas funciones específicas que ya tratamos en este blog.

Otra de las intervenciones que suele darse en neurorrehabilitación, desde la perspectiva de varios profesionales y con la base del principio del estiramiento, es el uso del ferulaje. ¿Y qué dice la bibliografía? Pues de nuevo y teniendo en cuenta que las investigaciones quieren centrarse en cambios de espasticidad y funcionalidad de la actividad muscular, los resultados son realmente malos (3, 4). Pero quizá es que el enfoque de la investigación esté mal dirigido, ya que el ferulaje es una intervención distinta a los estiramientos mantenidos que se suelen utilizar en la práctica diaria. El estiramiento es de alta (o media) intensidad y baja frecuencia, mientras que el principio del ferulaje es baja intensidad y alta frecuencia (5). Y está descrito que los cambios en el tejido conjuntivo deben ser así, tal y como bien saben los terapeutas de mano, que así lo aplican. Tal y como recomendamos este post en el blog de Fisioterapia.io. Por tanto, no es de extrañar que los estudios dirigidos a estiramientos en pacientes neurológicos, no tengan cambios significativos estructurales, y sin embargo, en el ferulaje no esté muy estudiado (en paciente neurológico), porque todavía necesite el reenfoque que proponemos, siempre y cuando se tenga en cuenta las propiedades mecánicas de un sistema nervioso (SNC, SNP y SNA) lesionado.

Como siempre, esperaremos a ver que nos dice la investigación, pero mientras, en clínica, hallaremos respuestas en el constante proceso dinámico de la intervención clínica, basada en la evaluación y reevaluación de los componentes que queremos destacar en el paciente neurológico, como es el movimiento y la funcionalidad, y todo lo que ello implica (rango articular, cognición, estructura, actividad, tarea, fuerza, motricidad, etc.).

 

Bibliografia:

(1) Katalinic OM, Harvey LA, Herbert RD. Effectiveness of stretch for the treatment and prevention of contractures in people with neurological conditions: a systematic review. Phys Ther 2011 Jan;91(1):11-24.

(2) Konrad A, Tilp M. Increased range of motion after static stretching is not due to changes in muscle and tendon structures. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2014 Jun;29(6):636-642.

(3) Lannin NA, Ada L. Neurorehabilitation splinting: theory and principles of clinical use. NeuroRehabilitation 2011;28(1):21-28.

(4) Basaran A, Emre U, Karadavut KI, Balbaloglu O, Bulmus N. Hand splinting for poststroke spasticity: a randomized controlled trial. Top Stroke Rehabil 2012 Jul-Aug;19(4):329-337.

(5) Effect of Total End Range Time on Improving Passive Range of Motion. Flowers KR, LaStayo PC. J Hand Ther. 2012 Jan-Mar;25(1):48-54; quiz 55. doi: 10.1016/j.jht.2011.12.003.

 

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Fisioterapeuta. Número de Colegiado 1090 (COFISPA) Diplomado en la Universidad Ramón Llull, Máster en Neurocontrol Motor por la Universidad Rey Juan Carlos, Máster en Atención Fisioterapia Comunitaria por la Universidad de Valencia, formado en fisioterapia neurológica (Concepto INN, Concepto Bobath, Modelo Affolter, Estimulación Basal, entre otros). Profesor asociado al Máster de Fisioterapia Neurológica de la Universidad Pablo Olavide. Despertando mi sentido crítico...
Comentarios (13)
Leonagoagosto 17Responder
Soy testigo q el férulaje si funciona. Tengo 27 años y estoy siendo sometido a terapias vojta con férulaje en Yeso continuó y ha dado resultados en tan sólo dos meses.
Saraagosto 17Responder
Efectivamente, creo que a estas alturas ningún profesional que se precie debería considerar los estiramientos y movilizaciones pasivas como efectivas en el tratamiento de pacientes neurológicos. La práctica del ferulaje es otra cosa, pues como bien dices, consiste en una elongación mantenida en el tiempo (de 6 a 8 horas al día como mínimo) En este sentido, la utilización de yesos seriados está dando también muy buenos resultados, modificando el estado viscoelástico del músculo y tejidos blandos. El combo toxina-yesos seriados resulta prometedor como un método preparatorio a lo que luego será el tratamiento rehabilitador del paciente neurológico en el que prima la ACTIVIDAD, guiada por el terapeuta y realizada por el propio paciente, como mecanismo principal.
David Aso Fusteragosto 24Responder
Hola Sara, Muchas gracias por el comentario, me alegra volver a leerte y que comentes por aquí. Estoy de acuerdo en tu comentario, más en la parte final que la de inicio. Me explico. El tema del ferulaje y yesos seriados con su modificación estructural correspondiente, son capaces de modificar el tejido conjuntivo, y es más que necesario dependiendo del tipo de paciente, como bien aportas. La parte de la intervención activa, como bien dices, es la fundamental, 100% de acuerdo. Sin embargo, me gustaría discrepar en referencia a la movilización pasiva, por esa contundencia en tu exposición. Muchas veces, la necesidad de una movilización pasiva para preparar las estructuras para el movimiento activo, pueden ser de gran ayuda, y esenciales siempre y cuando vayan de la mano de un razonamiento clínico. Por otro lado, el movimiento pasivo puede ser objetivado y ser partícipe de la intervención clínica, como es la evaluación y reevaluación, por ejemplo, de los rangos de movimiento, del estado del dolor o incluso del estado del espasmo. Los diagramas de movimiento así lo definen, y son más que útiles. Gracias de nuevo por aportar, y siéntete libre para debatir.
CLAUDIA TECGLENagosto 17Responder
Buenas tardes, interesante post! Me podría indicar dónde se puede leer el estudio completo? Muchas gracias!
David Aso Fusteragosto 23Responder
Hola Claudia, cuál de ellos quieres? Si me facilitas un correo electrónico te los mando. Un saludo
CLAUDIA TECGLENagosto 24Responder
Buenas tardes David, Mil gracias por la respuesta, mi correo es claudiatecglen@convivirconespasticidad.org Te invito a que visites nuestra web www.convivirconespasticidad.org Un abrazo y gracias
David Aso Fusteragosto 24Responder
Hola Claudia! Ya te mandé los artículos. Vuestra página ya la conocía, de hecho me comentó que participó activamente el fisioterapeuta Sergio Lerma, el cual desarrolló un tema en la guía que me gusta mucho, y que no me canso de felicitar. Muchas gracias por la recomendación, y un saludo!
CLAUDIA TECGLENagosto 24Responder
Hola de nuevo David, mil gracias por el envío. Sabía a través de Twitter que tenías contacto con Sergio (que además de crack, es mi fisio) pero no estaba segura de que conocieras nuestra entidad. Me alegra que te guste la página. Una duda: ¿Los artículos se pueden difundir? ¡¡GRACIAS, otra vez!! Un abrazo
David Aso Fusteragosto 25
Entre tus compañeros sí, o de forma privada, tú ya me entiendes. Porque los estudios no son abiertos, sino que hay que pagar para acceder a ellos.
Diego Floresagosto 24Responder
Hola saludos de antemano agradezco la atención prestada aun soy estudiante en formación y esta es la primera vez que externo mis dudas en un blog pero me intereso mucho la entrada y me gustaría me apoyaran un poco con unas dudas que me surgieron, si me equivoco en alguna afirmación me encantaría que me corrigieran. -Tengo entendido que el manejo primordial en pacientes neurológicos se centra en la plasticidad cerebral o el manejo de inhibición de reflejos tónicos etc. y no solo en el manejo como mencionaban solo de la musculatura. -Un musculo que no se mueve (háblese de un caso crónico), metabolicamente se ve afectado; cuando realizas un estiramiento tengo entendido hay compromiso vascular en el cual se va disminuyendo el riego sanguíneo al musculo comprometido, 1.- entonces seria útil estirar un musculo que metabolicamente esta afectado? y 2.- teniendo en cuenta la falta de movimiento el tejido conectivo del nervio también se afecta? Obviamente esto difiere o varia entre un paciente en fase aguda o crónica.
David Aso Fusteragosto 25Responder
Hola Diego, encantado de tenerte por el blog comentando y generando dudas, pues de ellas todos aprendemos (me incluyo). Sobre tu primera duda, en cuanto a manejo dirigido hacia la musculatura, me refería a que algunos métodos o conceptos, tienen como órgano diana en la terapia manual, la intervención sobre la musculatura. Es decir, creo que todos los conceptos en neurología intervienen a nivel del sistema nervioso central a través del aprendizaje de tareas, repetición de actividades y conscienciación del movimiento con el objetivo final de reaprender tanto el movimiento como la función, eso está claro. Lo que no tenemos tan claro, o al menos es lo que yo percibo, es que a la hora de que el terapeuta interfiera en la estructura que origina por ejemplo, un acortamiento muscular (por la espasticidad por ejemplo), es que se interviene intentando elongar éste, cuando realmente el músculo es víctima de un daño neurológico. Por tanto, se interviene en algo que es consecuencia, siendo más interesante influir en el supuesto origen (el sistema nervioso). Sobre la duda del estiramiento y compromiso vascular, no vas para nada mal encaminado, pero estás focalizando y tratando la musculatura (que es lo que te comentaba anteriormente, el foco lo tenemos en el músculo, cuando quizás debamos explorar por ejemplo, el sistema nervioso). En el estiramiento, también hay compromiso nervioso, generando según qué posición, una tensión en el nervio, el cual, al no tener propiedades elásticas, se generan reacciones completamente adversas a lo que estamos buscando, como la reducción de la luz del vasa nervorum (es el pequeño sistema circulatorio que irriga al nervio), la activación de nociceptores por liberación de sustancias irritativas (reacción desprendida por el propio sistema al empezarle a faltar oxigeno por esa ausencia de irrigación, es decir, anoxia) y reducción del transporte axoplasmático (lo que vendría siendo las sustancias que viajan a través de la neurona, desde su núcleo hasta las dendritas, para conectar con otra neurona). Por último, sobre la cuestión de falta de movimiento en el tejido conectivo del nervio, es una pregunta muy interesante, ya que el dolor nociceptivo isquémico en pacientes traumatológicos se basan precisamente en eso, en compromisos durante el recorrido nervioso originados por las llamadas interfases (cualquier estrucctura que envuelve al nervio) como podrían ser huesos (tunel carpiano) ligamentos, tendones, vainas, tejido conjuntivo... Ante la ausencia de movilidad, existen los factores perpetuadores que describió Lankford, donde nos cuenta que existe una rueda viciosa en la que a veces se ven envueltas las estructuras con falta de movilidad, como a mayor dolor, mayor espasmo muscular, acumula edema, mayor rigidez, más vasoespasmo, más inmovilidad, más dolor, etc. etc. Y de esa rueda se puede salir a través del movimiento. Espero que te haya ayudado con el comentario, a resolver al menos alguna duda. Un saludo
almusanzlgmailcomseptiembre 28Responder
Hola David, acabo de leer tu post y me parece muy interesante. Sólo comentaba para dejarte la referencia de un artículo del 2015 en el que sí se ha visto alargamiento fibrilar con los estiramientos, aunque no sea en pacientes neurológicos. Creo que esta hipótesis es compatible aún así con la de la mejora de la tolerancia al estiramiento. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25486299 Un saludo.
David Aso Fusterseptiembre 30Responder
Hola Almudena, gracias por el aporte. Me gustaría leer el estudio al completo, puesto que sólo con el abstract va a ser difícil sacar conclusiones, además de que la muestra de 5 pacientes es pequeña. Aún así, el tejido por supuesto que es moldeable, y se necesita de tiempo e intensidad específica para que éste cambie, sino pregunta a los terapeutas de mano cómo lo trabajan. Aún así, la ganancia de 15º de ROM (que no tiene porqué deberse a ese estiramiento, recordemos otras estructuras que se ponen en tensión, aparte de la musculatura) es relativamente significativa, puesto que a ver si los incluyes en una funcionalidad, mientras que lo que me sorprende son los 12mm., que me gustaría leer en profundidad.

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