Sistema Nervioso, NoiGroup y Twitter (Segunda Parte)

11 agosto, 2015

Segunda entrada sobre esos tweets que destacamos del curso del Noigroup celebrado en Australia. Echa un vistazo a la primera parte si te la perdiste.

 

Cualquiera de los tests neurodinámicos ponen a prueba todo un Sistema Nervioso, y en él por supuesto que se incluye el cerebro. Está claro que tenemos una representación cortical de todo nuestro cuerpo, y no sólo a nivel sensitivo o motor en el córtex, sino que además confluyen con otras representaciones ubicadas en cerebelo (1), por ejemplo, que representan la riqueza y complejidad del movimiento humano, o la representación del cuerpo en el tálamo, que más adelante explicaremos. Claro está, que las alteraciones de la periferia afectan al SNC, como la demostrada disminución de la representación cortical del tibial anterior en individuos con inmovilización de tobillo, o las alteraciones del SNC  que afectan a la periferia como podría ser el dolor neuropático implicado en la subluxación de hombro tan característica en los pacientes con ictus. A veces, y por contrapartida, se entran en absurdas “guerras” entre formaciones de métodos o conceptos de intervención rehabilitadora especializada en neurología, argumentando que una es mejor que la otra, ya que cada una tiende a centrarse más en el SNC o en el SNP. Es un absurdo, puesto que ambas intervenciones, sea dirigida hacia el centralismo o hacia la periferia, son vías de acceso o ventanas de entrada a la disfunción generada en el paciente, donde la intervención en una zona, repercutirá impepinablemente en otra. Es por ello, que la búsqueda de la causa a veces es inútil (opacidad causal) y  debe redirigirse uno hacia la resolución de problemas, sea cual sea la causa.  

El estudio que adjuntan en el tweet es la mar de interesante. Ante una denervación de una extremidad (lo que viene siendo cortar la comunicación entre el sistema nervioso y el músculo) existen una serie de cambios a nivel central, en este caso concretamente del tálamo (2). Además, toda la actividad neuroinmune como la glía, anda alboratada, repercutiendo en la representación tipo homúnculo de la extremidad denervada, que recordemos que está organizada en el tálamo. Curiosamente, ésta representación en dicho tálamo, al tener conexiones con la representación cortical de la extremidad denervada, también quedará tocada… Así que de nuevo, hablamos de problemática periférica inicial, repercutiendo sobre la central y el autónomo, influyendo en el sistema neuroinmune (3).

 

Este tweet es buenísimo, dice algo así como: “Algunos de los movimientos podrían utilizarse para ayudar a modificar las representaciones si los movimientos se realizan en diferentes contextos”. Desde el concepto INN se utiliza éste tipo de premisa, donde la búsqueda del movimiento relevante para el paciente (en el contexto que él entienda y que le aporte y motive) y el movimiento en sí como movilización activa de un sistema nervioso restringido (ya sea por mecánica neural, articular o perceptiva), formarán un buen equipo terapéutico para el reaprendizaje de una tarea, para el cambio en la mecánica estructural, en la neurofisiología, la percepción y su representación cortical. La motivación del propio paciente al observar cambios, más las premisas anteriores, vienen siendo una cascada de elementos interesantes que cambian la perspectiva de la persona en referencia a su estado físico y cognitivo, pero sobretodo, la asociación de la terapia como algo positivo, vinculando y provocando una adherencia al tratamiento muy interesante. Por supuesto que esto no tiene por qué darse siempre y de esta manera, pero para ello debemos tener la capacidad de replantear qué ha pasado, cuáles son nuestras limitaciones como terapeutas, y de qué manera puedo rendir al máximo para que las condiciones anteriores se puedan dar de la mejor manera y más óptima. Como dice Carlos Rodríguez: “Es tu patología, tu problema y tú decides. Eso sí, yo estoy a tu servicio para apoyarte en esa decisión y hacer todo lo posible porque puedas conseguir tus metas. Para ello te garantizo que voy a dar todo lo que tengo, y cuando no funcione, seré mejor, buscaré lo que sea, con tal de ayudarte y, mientras esté contigo, dejaré mi ego en casa”.  

La neurodinámica entendida en un contexto relevante para el paciente, es decir, una acción voluntaria expresa de éste, con significación e intencionalidad de ser aprendida o reaprendida (relevancia), con una implicación de un sistema nervioso evaluado, explorado e hipotetizado como origen de problemática inicial, será de vital importancia para la adherencia terapéutica que tenga nuestro paciente, puesto que éste debe tener el locus de control externo a la hora de “automovilizarse” realizando las actividades propuestas (tanto hobbies como AVD’s) ganando de ésta forma, autonomía y calidad de vida. En otras palabras, el hecho de que muchas de las actividades de la vida cotidiana intervienen de forma mecánica el despliegue constante del Sistema Nervioso (en mayor o menor medida), además de tener implicada la neurofisiología química y representacional (del movimiento), estas tareas son una manera de mantener el ejercicio activo en su domicilio que pueden ser perfectamente una continuación de nuestro tratamiento. Ahora bien, hay que analizar e indicar bien cuáles son más relevantes para el paciente así como para su problemática principal, estableciendo un buen seguimiento y proceso de evaluación y reevaluación inter e intra sesión.

 

Nos ha pasado a todos. Me incluyo. Desde luego, en mis inicios en la fisioterapia neurológica, y desde la perspectiva “avanzada” Bobath (y digo avanzada por completar toda la formación de dicho concepto), la tendencia a analizar era desde la observación articular y muscular, sin tener en cuenta para nada, la mecánica de un Sistema Nervioso que pide a gritos que sea analizado, poniéndose de manifiesto en posturas “extrañas”, dolor, aumento de tono a la hora de estirar, hipersensibilidad/hiposensibilidad, hiperreflexia/hiporeflexia, mejor control motor en una postura que en otra… Bien es cierto, que la pérdida de actividad muscular selectiva en el paciente neurológico está a la orden del día, ya lo abordamos en esta entrada en su momento. Las gafas formativas que llevamos puestas no significa que estén mal, sino es el hecho de intentar amoldar esos conceptos teóricos a la parte clínica, a las manifestaciones que tienen los pacientes, como por ejemplo, convencer que la espasticidad es flexora en extremidad superior y extensora en inferior, y que se da en los músculos antigravitatorios, lo que nos hace plantear si nuestra intervención es correcta o no. Son premisas falsas que se intentan adjudicar a las presentaciones clínicas de pacientes con ictus. Por tanto, necesitamos parar, pensar, tomar nuestro tiempo, para valorar, explorar, evaluar y reevaluar. Y esto quizás sea uno de nuestros fallos.

 

Bibliografia:

(1) van der Zwaag W, Kusters R, Magill A, Gruetter R, Martuzzi R, Blanke O, et al. Digit somatotopy in the human cerebellum: a 7T fMRI study. Neuroimage 2013 Feb 15;67:354-362.

(2) Banati RB, Cagnin A, Brooks DJ, Gunn RN, Myers R, Jones T, et al. Long-term trans-synaptic glial responses in the human thalamus after peripheral nerve injury. Neuroreport 2001 Nov 16;12(16):3439-3442.

(3) Banati RB. Brain plasticity and microglia: is transsynaptic glial activation in the thalamus after limb denervation linked to cortical plasticity and central sensitisation? J Physiol Paris 2002 Apr-Jun;96(3-4):289-299.

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Fisioterapeuta. Número de Colegiado 1090 (COFISPA) Diplomado en la Universidad Ramón Llull, Máster en Neurocontrol Motor por la Universidad Rey Juan Carlos, Máster en Atención Fisioterapia Comunitaria por la Universidad de Valencia, formado en fisioterapia neurológica (Concepto INN, Concepto Bobath, Modelo Affolter, Estimulación Basal, entre otros). Profesor asociado al Máster de Fisioterapia Neurológica de la Universidad Pablo Olavide. Despertando mi sentido crítico...

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