Caso clínico: Neurofibromatosis tipo I con cifoescolisosis severa

19 17 agosto, 2013

De nuevo tengo el privilegio de contar con una colaboración en el blog, donde @Berserker1714 vía Twitter planteó este caso que nos presenta a continuación, difícil de explicar en esa red social, hecho que invité para que lo desarrollara con mayor organización y detalle. Muchas gracias Rubén, con esta aportación aprendemos todos y nos da la oportunidad de participar en este complicado caso clínico. Si tenéis cualquier aportación, duda, pregunta sobre datos, etc. no titubeéis y formulad la cuestión en los comentarios. Dicho esto, vamos con el caso:

Pacient 1Paciente de 45 años que empieza a hacer rehabilitación domiciliaria en el año 2009 por dolor dorso-lumbar E. Diagnosticado desde los 10 años de Neurofibromatosis tipo I,  presenta una cifoescolisosis severa asociada a la enfermedad.

El dolor lo describe como punzante (EVA 7-8), localizado en la zona lumbar izquierda y sube hasta la zona paravertebral a la altura de D6-D8. La palpación de la musculatura de la zona es dolorosa e hipertónica con respeto al lado derecho. El dolor aparece de forma progresiva durante la marcha o la bipedestación prolongada, obligándolo a pararse y sentarse. Con el reposo (sedestación o decúbito) el dolor desaparece.

Presenta patrón respiratorio restrictivo.

 

IMG_2485Según el informe de RNM del 2004 se puede observar  marcada  angulación D en el segmento D10-D12 con doble curvatura secundaria en D5-D6 y L1-L2. No se observa estenosis significativa del canal raquídeo, pero sí múltiples nódulos hiperintensos en T2 de localización paravertebral y paraespinal posterior, sugestivos de neurofibromas, sin extensión intraraquidea.

Según el informe del TAC del 2008 se observa una acentuación de la lordosis lumbar y una reversión de la cifosis torácica que condiciona un gibus de >40º. En el plano coronal se observa una rotación severa de los cuerpos vertebrales.

En 2012 presenta paresia progresiva  en la pierna izquierda que le dificulta la marcha, y una agudización del  dolor e irradiación hacia la cara anterior del tórax. Se consulta con el neuro y tras una nueva RMN se descarta una posible compresión medular.

Rx frontalRx lat tóraxRX tibia 1

 

Causa de tratamiento actualmente:

En enero de 2013 es atropellado en la calle, con el resultado de fractura conminuta de tibia y peroné izquierda.  El paciente pasa 3 meses con la extremidad en descarga y con una considerable reducción de la actividad en su vida diaria.

tibia 3D 2tibia 3D 1

Dos meses después de la intervención quirúrgica (que es cuando lo volví a ver yo) presentaba:

– Movimiento  espontáneo, incontrolado e involuntario de EII (flexión de cadera y rodilla). Éste se acentuaba con los cambios de posición en decúbito y la movilización pasiva, sobre todo a la extensión completa de rodilla, disparando la flexión de rodilla y cadera (retirada).

-Babinski bilateral.

-Hiperreflexia rotuliana, arreflexia aquilea.

-Alteración de la sensibilidad de rodilla para abajo (sensación de pierna de madera y sensación de compresión).

-Pié en flexión plantar e inversión con la pierna extendida.

-Acortamiento de la musculatura posterior de EII, especialmente tríceps sural.

-No dolor.

– A los tres meses, cuando el trauma autorizó carga parcial de EII, el paciente no podía poner el pié plano en el suelo, de hecho sólo podía apoyar la punta del pié, notando una gran sensación de tirantez posterior.

Actualmente los movimientos involuntarios de retirada de EII han cesado, pero sigue apareciendo una distonía paroxística cuando se lleva la pierna a hacia la extensión (aparece hipertonía)

– El pié continua presentando una posición equina en extensión de EII, siendo posible ahora movilizarlo pasivamente hacia la flexión dorsal en flexión completa de rodilla.

Babinski bilateral.

-Reflejo rotuliano ligeramente aumentado, arreflexia aquilea.

-La sensibilidad ha mejorado notablemente, aunque continua notando alrededor de la zona de fractura una sensación de compresión descrita por él como “rara”.

– Fractura no consolidada (según el trauma el proceso va más lento de lo que cabría esperar).

– También puede apoyar, en bipedestación, casi completamente la planta del pié en el suelo, aunque la sensación de tirantez continua presente en la parte posterior de la pierna y en la zona lumbar y dorsal izquierda (cosa que ya le pasaba anteriormente).

En cuanto al tratamiento he ido trabajando la movilización pasiva de EII des de un punto de vista neurodinámico (deslizamiento), en decúbito y con posiciones de Slump para intentar disminuir la tensión anormal del sistema nervioso, movilidad activa de EII buscando una buena alineación de ésta, trabajo de la sensibilidad con masoterapia con diferentes texturas, trabajo de la bipedestación en carga progresiva de EII en diferentes posiciones, teniendo en cuenta la alineación y siempre respetando la sensación de tirantez que tiene el paciente. Así mismo trabajo de la marcha con caminador y bastón de 4 apoyos. También probé la terapia en espejo (en sedestación) enfocándolo a que el paciente perdiera el miedo al movimiento y a cargar el pie en el suelo y pensando en estimular la flexión dorsal (en sedestación no puede hacerla).

A parte continúo con el trabajo diafragmático y movilizaciones torácicas, para facilitar la respiración, combinándolas con trabajo manual del tórax (aberturas de la concavidad torácica, relajación muscular de columna cervical y tórax superior).

Por último, comentar que el paciente tiene un carácter nervioso-ansioso, que se ha visto acentuado por todo lo que le ha ido pasando en estos últimos meses, y por alguna situación familiar complicada.

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Fisioterapeuta. Número de Colegiado 1090 (COFISPA) Diplomado en la Universidad Ramón Llull, Máster en Neurocontrol Motor por la Universidad Rey Juan Carlos, Máster en Atención Fisioterapia Comunitaria por la Universidad de Valencia, formado en fisioterapia neurológica (Concepto INN, Concepto Bobath, Modelo Affolter, Estimulación Basal, entre otros). Profesor asociado al Máster de Fisioterapia Neurológica de la Universidad Pablo Olavide. Despertando mi sentido crítico...
Escrito en Colaborativas por David Aso Fuster | Tags: , , ,
Comentarios (19)
FisioAsoagosto 21Responder
Lo primero Rubén, darte de nuevo las gracias por compartir este difícil caso clínico, de hecho creo que la gente no se anima por la dificultad que presenta éste, pero yo me animo a comentar más que nada para aprender e intentar ayudar si es posible. Quisiera hacer un par de observaciones, la primera es ¿qué objetivos tiene el paciente y cuáles tienes tú? Y si son muy diferentes, negociarlos y llegar a acuerdos reales, pero en la descripción del caso no han quedado reflejados, así que no sabemos qué quieres conseguir. (o al menos es mi sensación) ¿Cúal consideras que es la problemática principal? Es decir, hacia donde va encaminada la intervención terapéutica, ¿hacia la desaparición/reducción de esa tirantez posterior? Porque si hablamos de dolor, bipedestación y recuperación funcional así como marcha de extremidad inferior, parece que ya ha sido finalizada la intervención postfractura tibial, ¿no? Por otro lado, y como segundo tema que abro, en la descripción que realizas sobre neurodinámica con el objetivo de reducir tensión en el sistema nervioso, quizás habría que valorar donde está el origen de esa tensión, y viendo al paciente y el neuroeje que presenta, creo que habría que enfocarlo pensando en esa cifoescoliosis. Si pienso a nivel patoanatómico, las curvas escolióticas podrían generar puntos de tensión relevantes en los que trabajar, donde la zona cóncava genere vaoyr tensión en ese lado mientras que la convexa la reduzca (obviamente es hipótesis, pero que bastaría con aplicar los tests neurodinámicos para poder diferenciar si hay diferencias entre ellos). Por otro lado, provocar un Slump no sé hasta que punto lo realizaría, puesto que ya en estado de relajación y con la anatomia estructural que presenta, el sistema nervioso tiene que estar ya condicionado a la tensión. Quizás comenzaría con algo más suave... ¿Cómo lo ves? De momento no te bombardeo más a preguntas, me espero a tu respuesta Rubén, y seguimos comentando. Necesito tu feedback. Saludos!
Rubén Serranoagosto 22Responder
Hola David, gracias por romper el hielo, vamos a ello! Es cierto que en la exposción no he dejado claro el tema objetivos. Actualmente el objetivo principal es conseguir reducir esa tirantez posterior, para que puede apoyar correctamente el pie en el suelo y así pueda hacer una buena bipedestación y pueda tener una marxa como la que tenía anterior a la lesión. Este objetivo es compartido con el paciente... él siempre dice: "yo no estaba así, yo sólo quiero estar como antes de la fractura". Lo que comentas sobre el Slump, es una cosa a le que le he dado bastantes vueltas. Yo también me planteaba el hecho de que con esa morfología torácica el neuroeje parece estar siempre en tensión, pero, por otro lado, esa ha sido siempre, o al menos des de hace muchos años, su postura, por tanto, no estaría su neuroeje adaptado a esa cifoescoliosi, sin que eso suponga una tensión adicional del mismo?. Es decir, en su caso, el neuroeje siempre esta en tensión? o no? dejo las preguntas en el aire... De todas maneras podríamos decir que trabaja en una posición de "semi Slump", decúbito lateral en posición fetal (relativa) con la pierna afectada arriba, y trabajamos con la flexo-extensión de rodilla combinándola con la de cabeza. Cómo apenas puede flexionar el tórax, no me parece que le añada una sobretensión significativa al neuroeje... el paciente no siente sensación de tensión más allá de la zona poterior de la pierna al realizar el ejercicio... que opinas? Otra cosa
Rubén Serranoagosto 22Responder
eso de "otra cosa" se ha colado! ^^
FisioAsoagosto 22Responder
Ok a los objetivos, si así los crees tú también convenientes así como tu paciente. Creo que la clave tiene que estar en la diferenciación estructural que supongo que ya habrás realizado, buscando el orígen de esa tirantez (si se convierte en molestia o dolor) si lo tiene en parte nerviosa o esta más bien en las interfases... Por otro lado, más que fijarme en la hipercifosis (que como mucho aumentaría la tensión en neuroeje) dudo más bien sobre la escoliosis, donde me llama la atención el aumento de sensación de tirantez en zona dorso-lumbar izquierda así como parte posterior de la pierna. Si pienso en ese tipo de escoliosis en la fotografía, la parte cóncava coincide con la inzquierda, donde el desplazamiento del neuroeje va hacia la derecha, tensando el lado izquierdo (no sé si me he explicado o lo he liado más). Si comparas las 2 piernas en SLR de un lado y del otro, dan el mismo ROM? Cómo es el diagrama de movimiento? Es decir, hay limitación de dolor o espasmo (espasmo pensando en la distonía paroxística)? Donde se halla R1 y R2? En el análisis de la marcha, cuáles son los puntos conflictivos? Seguramente estén hacia la fase de apoyo inexistente de talón así como en transferencia de carga, no? Tolera ya la carga absoluta del pie? Espero con ganas tus respuestas. #AprendiendoEstoy
Rubén Serranoagosto 23Responder
Gran razonamiento David. Creo que tienes mucha razón en darle más importancia a la escoliosis que a la cifosis, antes no lo había entendido así. Como dices parece más relevante el hecho de que la convexidad de la columna esté a la derecha (por tanto arrastraría el neuroeje a hacía la derecha) y dé la clínica en la la parte izquierda (lumbar y EI), pero en este punto se me plantea una duda, y igual pregunto una tontería pero, aceptando esto último (que parece evidente), parece que este "estiramineto" del neuroeje sólo afecte al plexo sacro, no debería afectar también al plexo lumbar y presentar también sensación de tirantez en la cara anterior del muslo por ejemplo? El ROM está disminuïdo en EII no por dolor, sinó más bien por esa tirantez posterior, piensa que cuando hace extensión de rodilla, el pie va automaticamente hacia la flexión plantar, es com si tuviera una cuerda que tira del pie... no se si me explico. El pie tolera la carga total, aunque en bipe con la pierna totalmente extendida, le cuesta mantener el toda la planta apoyada en el suelo. En la marcha, efectivamnete, el apoyo lo realiza con el antepié, incluso a veces él me dice que nota como el pie se le gira, o sea que hace ligero apoyo con la cara lateral externa. Por cierto la marcha la hace con andador. La verdad es que hay algunas cosas de este último comentario tuyo en las que no me había fijado, y necesito recapitular un poco y valorar un par de cosas. Me estás haciendo pensar! y es lo que quería ;) gracias David!
FisioAsoagosto 23Responder
Para eso creo que sirve y mucho el tema de los blogs, apoyo mutuo, unión colectivo y compartir esos casos difícilies para darle un par de vueltas a nuestras seseras. Ya te digo que estás invitado siempre que quieras a compartir casos, como ya hicieron Aurora y Cristina (dos colaboraciones que aportaron casos). Por otro lado, muy de acuerdo en el tema plexo lumbar, para eso tenemos que observar de nuevo al paciente, por ejemplo, en la deambulación. ¿Qué tal se comporta la cadera durante la fase de pre-oscilación, es decir, realiza un correcto recorrido articular hacia la extensión para iniciar la zancada? O busca algún tipo de compensación (inclinación tronco, lateralización de la pelvis, etc. para evitar tensión neural plexo lumbar) incluso con el andador? A analizar toca... Si ves alguna cosilla, prueba de testar con el PKB una pierna y luego la otra, por si hay relevancia significativa entre una y otra, valorando así plexo lumbar. De todas maneras, hay que recordar que no todo es sistema nervioso periférico, busca puntos de conflicto de interfases características que limiten la mecánica del nervio, como en paso de psoas o en obturador para plexo lumbar. Además, si sigo pensando en su neuroeje, la situación de su neurofibromatosis ubicada en L1-L2 quizás también influya en la movilidad o "plasticidad" de ese neuroeje, específicamente ne nuevo en plexo lumbar... Ahí otra hipótesis que dejo en el aire. Sin duda estamos hablando a nivel "periférico" y mecánico, ya que al menos la suerte es que a nivel central no hay afectación. Así que el enfoque de la terapia espejo en un principio para reconstruir el cuerpo virtual ya la hiciste, y la respuesta entiendo que fue positiva, tanto para el dolor como para la percepción. De momento no añado nada más, a la espera de nuevo de tu respuesta. Caso muy constructivo, a ver si se apunta alguien más!
Mariana Ruizagosto 25Responder
Hola, disculpad si estoy equivocada, y en cuyo caso agradecería que me corrigieseis: el babinski bilateral, la presencia de hiperreflexia, la distonía paroxística y la hipertonía muscular, no son síntomas de una lesión de Neurona Motora superior??? No podría haber aparecido algún neurofibroma a nivel medular en el periodo posterior a la resonancia realizada por el especialista??? el traumatismo fue posterior a la resonancia no? Con lo que si estoy deacuerdo es que después de un traumatismo, a nivel periférico, no todo es sistema nervioso periférico: otros tejidos también pueden presentar retracciones, acortamientos o adherencias, como el sistema muscular como bien apuntabas FisioAso (psoas, obturador), pero también las fascias, entre otros, por poner algún ejemplo.
FisioAsoagosto 25Responder
Hola Mariana, muchas gracias por comentar y por tus observaciones, a ver qué es lo que nos cuenta Rubén. Quisiera comentar el hecho de que el neurofibroma se halle en médula espinal, donde se halla la conexión motora entre 1a y 2a motoneurona, la afectación de la 1a explique la sintomatología, aunque no me cuadraría la arreflexia Aquílea si fuera exclusivamente de la 1a motoneurona. Por tanto, se podría descartar Red Flag (derivación del paciente) sobre tumor cerebral? (una de las consecuencias del neurofibroma). Por otro lado, podríamos hablar de afectación en interneurona, hecho que también produciría la desinhibición reflejo tendinoso, hipertonía y el Babinski... Parece que está todo un poco "desordenado" para que haya una afectación exclusiva de una zona concreta (Babinski bilateral pero arreflexia Aquílea?, paresia sólo de un lado con hipertonia mientras el otro no?...). No sé si he aclarado nada o lo he liado más, pero son reflexiones en voz alta. Sobre no todo es sistema nervioso periférico, lo bueno es que se puede "descartar" mediante pruebas y tests validados, además de poder realizar la diferenciación estructural por si existe componente nervioso o no, pero para eso hay que usar el razonamiento clínico, que en ello estamos. Sobre fascias Mariana, cómo lo propondrías? Qué tipo de clínica daría y por qué debería haber una retracción? Quizás sea consecuancia de la problemática principal? Cómo lo descartamos o cómo podemos decir que sea la problemática principal? Gracias y un saludo!
Mariana Ruizagosto 25Responder
Buenas, quiero aclarar ante todo que no soy especialista en neuro, pero por la sintomatología creo que como bien dices parece todo un "poco desordenado", y hay que estar alerta porque aunque la arreflexia aquílea no cuadre, no hay que descartar la afectación del SNC. Me gustaría saber que opina Rubén al respecto. En cuanto a las fascias dos aspectos a tener en cuenta: a nivel local de la fractura, si hay adherencias del tejido blando circundante, facilmente detectable mediante palpación (la fascia está fuertemente adherida a periostio). La fractura es una lesión que fácilmente puede provocar adherencias y fijaciones, incluso la presencia de alguna cicatriz!. A nivel general, partimos de que el paciente presenta cifoescoliosis severa. Cualquier alteración postural va a repercutir en sistema miofascial. Esta red tridimensional de tejido conectivo es responsable del mantenimiento de la integridad anatómica del cuerpo. Desequilibrios posturales alteran la capacidad de movimiento y deformidad de este sistema. Así cuando tu hablas de punto de conflicto de interfases que limitan el paso del nervio como el psoas, yo veo a millones de fibras musculares con su endomisio, unidas por el perimisio y todas juntas formando el musculo psoas rodeado de su epimisio. En fín, yo veo al psoas y todo el sistema fascial que le da su forma, su volumen y es el organo que permite la transmisión de fuerzas cada vez que se contrae. No hay test que me determine si el acortamiento es muscular o fascial, yo te lo digo, si hay un acortamiento muscular, las fascias van a enfermar. La diferencia está en el abordaje. En este caso, las técnicas de liberación miofascial van muy bien. No sé si me he explicado bien, no es un diagnóstico diferente, es otra forma de abordar el tratamiento. Y otra cosa que me gustaría que Rubén aclarase es el tema del diafragma. ¿Cómo respira el paciente?. No lo has aclarado, y me interesa mucho la opinión de David. Espero que sirva de ayuda!!! A mí bastante, repasando muchas cosas!!!
@fisioripagosto 26Responder
Mariana, más allá de las fantásticas cualidades de la fascia y de las posibles restricciones indemostrables a las que esta se pueda ver sometida en el caso que nos ocupa, hay una garantía de éxito para el tratamiento de "liberación miofascial" que propones, clave que queda en el último párrafo del caso: "Por último, comentar que el paciente tiene un carácter nervioso-ansioso, que se ha visto acentuado por todo lo que le ha ido pasando en estos últimos meses, y por alguna situación familiar complicada."
Rubén Serranoagosto 26Responder
bueno ya estoy aquí, perdón por el retraso, he estado desconectado... Mariana gracias por participar! Voy a ver si reordeno y actualizo un poco el caso: hoy he hecho una nueva exploración y aparace reflejo aquíleo E, aunque para mí disminuido (es dificil de valorar). También aparece un ligero clonus aquíleo cuando fuerzo la flexión dorsal de tobillo que desparece inmediatamente. Hasta aquí sería compatible con lesión de la motoneurona inferior, no? Por otro lado decir que el reflejo rotuliano se ha normalizado, aunque la hipertonía (que ha ido mejorado notablemente en las últimas semanas) y el Babinsky siguen cuadrando con una lesión de la motoneurona superior. Comentaros también q hoy ha ido al neuro y éste le ha dicho que lo ha encontrado mejor (neurológicamente hablando) que cuando hizo consulta con él en septiembre por aquel cuadro de paresia, etc... no tengo más detalles. No se si puede existir un cuadro de afectación mixto o puede cuadrar con lesión de interneurona como dice David. Sinceramente lo desconozco. Espero no haberla liado más... ¬¬ El tema de fascias Mariana, se han tratado con ventosas, inducción, massoterapia, etc, todo esto en el hospital dónde hace rhb para la fractura, pero me cuesta darles tanto protagonismo en un caso así. Evidentemente puede haber adherencias o retraciones, pero no se hasta que punto pueden llegar a dar este nivel de sintomatología... tú te has encontrado algún caso similar dónde las fascias sean tan determinantes? En cuanto al diafragma, el izquierdo, lo trato como si estuviera en inspiración (el hemitórax izq expandido) y el derecho en expiración (el hemitórax D comprimido), y hacemos varios ejercicios de terapia manual combinados con inspi/expi para cerrarlo o abrirlo. Es lo que preguntabas? saludos!
FisioAsoagosto 26Responder
Hola de nuevo a todos, reitero las gracias por comentar a todos, está enriqueciendo el caso clínico y generando algún que otro debate, eso hace grande este blog. Por un lado, Mariana, no estamos descartando afección del SNC, más que nada que la Medula Espinal es parte del SNC, y como te comentaba antes la neurofibromatosis parece estar tocando algún que otro haz corticoespinal (por eso sintomatología de primera neurona que dicen), o podría estar afectando en las interneuronas inhibitorias de tono, de esta manera liberaría toda la sintomatología "hiperactiva" (hipertono, hipereflexia, clonus, Babinki, seguramente respuesta exagerada a los cutáneos como abdominal o cremastérico...). Mientras que la clínica de segunda motoneurona, es precisamente la contraria (arreflexia o hiporreflexia, hipotonía, fasciculaciones...) aclarando así también a Rubén. Mariana, no sé si has querido referirte el descarte de clínica a nivel cerebral llamandolo SNC, pero tampoco me parece descabellado, puesto que leyendo sobre neurofibromatosis, puede producirse algún tipo de tumoración (pero eso mejor lo dejamos para los neurólogos). De todas formas, leyendo la posterior evolución y última intervención de Rubén, parece que los signos y síntomas neurológicos van a mejor, ¿no? Por otro lado, comentando sobre sistema fascial, como te comenta Rubén, es el orígen de la problemática o es secundario a la adaptación de esa cifoescoliosis? Es decir, primero hubo un problema miofascial que fue reconstruyendo la columna vertebral hasta formar una cifoescoliosis, o realmente los tejidos se han ido adaptando o maladaptando a la problemática escoliótica...? Como por ejemplo podría haber pasado con el sistema nervioso periférico. Finalmente y ya acabo, ya que estoy tocando todos los palos, me toca con la respi. Si me dejas aportar algo en este tema Rubén, sinceramente no me fijaría tanto en el diafragma. La problemática que puede presentar este paciente es la deformidad de la caja torácica, lo que supone un problema de base a nivel de fuelle, hecho que pasará a ser un paciente restrictivo. El riesgo de padecer atelectasia es elevado, así que yo te aconsejaría, junto con realineación de esta caja torácica en medida de lo posible, hiperinsuflaciones con ambú para que los pulmones puedan expandirse y realizar unos mayores volúmenes de intercambio de gases. Si ya empiezan a aparecer atelectasias, debes cambiar el enfoque de tratamiento puesto que necesitarás abrir esos alveolos cerrados, realizando por ejemplo ELPr No me enrollo más, os sigo leyendo...
Rubén Serranoagosto 27Responder
Hola David. La verdad es que a parte del trabajo diafragmático que he descrito, también trabajamos la respiración con inspi profundas + expi prolongadas combinádolo con trabajo de la caja torácica (apertura de la concavidad) en varias posiciones (d.lateral, sedestación) aunque sin el ambú. Lo tendré en cuenta. Gracias por el comentario, cómo siempre. unas preguntas más, que te parece la utilización de férulas de Rancho para estimular la flexión dorsal del pié? Tú las utilizas? Te parece indicado en este caso?
FisioAsoagosto 30Responder
Rubén, no sé si tienes datos del paciente en cuanto a espirometria se refiere, pero seguramente la FVC estará reducida y por ese motivo la necesidad de expandir caja torácica será determinante para un buen intercambio gaseoso. No sé hasta que punto tiene fatiga (¿por acumulación CO2?). Sobre la férula de Rancho, hay varias cosas a reflexionar. La primera es si la tirantez está producida finalmente por algún elemento de interfase, que limita a nivel articular la flexión dorsal (como podría ser desde una espasticidad constante, retracción muscular y tendón...) estaría indicada siempre y cuando se tenga en cuenta tensión del sistema nervioso (ya que puede llegar a irritarse). La segunda es cuando colocarla, es decir, si el paciente puede realizar esa flexión dorsal de forma voluntaria y no entorpece en la función, está claro que no la colocaría durante el desarrollo de esa función, quizá la opción sea en horas de descarga, como por la noche. El problema es que la férula mal indicada puede desorganizar todo el sistema, más que nada suplirán una flexión dorsal activa por una pasiva, con los elementos que ello supone y todo el tema sensibilidad. Por último comentarte que mejor una férula "personalizada", hecha a su medida, pero no sé decirte qué material ni cómo hacerla, me falta formación para ello. Así que valora si colocarla, a razonar toca, pros y contras.
Mariana Ruizagosto 28Responder
Hola de nuevo. Cuando me he referido a SNC me refería a lo mismo que David, que no es tan descabellado la aparición de alguna tumoración tanto en médula como cerebro. De todas maneras gracias por aclarar la sintomatología cuando la afectación está en la interneurona. En este caso se explicaría la sintomatología muy bien. La aclaración que hace Fisiorip (gracias también), ya lo había observado, pero para fisios que no hayan trabajado con fascias, les puede parecer poco riguroso cientificamente hablando. Mi opinión realmente es que con los test Neurodinámicos Rubén ha podido comprobar la afectación del Sistema Nerviso Periférico y la prueba está en que el tratamiento está dando sus frutos. Por lo tanto ese es el problema principal y lo está orientando muy bien. Yo no he visto ningún paciente con Neurofibromatosis, pero con fractura de tibia y peroné algunos, y la sintomatología de la que ahora tratamos, apareció después de la fractura. Así que aunque no veo las fascias como origen del problema, y la cifoescoliosis va asociada a su enfermedad y los tejidos se han ido adaptando a esta; sí que de repente hay un hecho traumático que lo desestabiliza todo. Por ello me ha parecido interesante apuntar el tema "fascias".
Maria Joseseptiembre 8Responder
Hola a todos, la verdad que leyendo vuetros post, veo que est´ais muy puestos en varios campos de la fisioterapia. Empiezo por el final... Rub´en, yo no colocar´ia una f´erula hasta solucionar esa tirantez posterior, si le realiza un instrumento pasivo esa dorsiflexi´on va a compensar flexionando rodilla, y ya bastante tiene con su "posturita", sin ofender... Hay que redudir esa tirantez y hacer que el apoyo plantar sea correcto y no doloroso. No tengo ni idea de neurodin´amica, pero porsupuesto que me ir´ia a descongestionar desde m´as arriba (plexo lumbosacro), aunque todo esto haya sucedido despu´es de la fractura...No tiene porqu´e estar la tensi´on o atrapamiento en el foco de fractura o cercano; de hecho estuvo dos meses en reposo... ¿qu´e pudo pasar con esa inmovilidad? ¿quiz´as ya ten´ia s´intomas neurol´ogicos superiores pero se agravaron por la inmovilidad? Pienso que est´as haciendo un buen tratamiento, abordando al paciente de forma global, trabajando su patr´on restrictivo (aunque lo de expandir caja tor´acica con esa cifoescoliosis???) mucha tela; es preferible trabajar zonas hipoventiladas, con expansi´on regional. Ventilar las bases que es donde se dan m´as microatelectasias (que trabajando diafragma las movemos)La t´ecnica EDIC le ir´ia muy bien. Para estrenarme estoy siendo pesadilla... por ´ultimo, no te fies al 100% ni de lo que te diga el paciente ni de los que "trabajamos en seguridad social"... igual crees que est´an haciend
Maria Joseseptiembre 8Responder
uffffff.. se me ha quedado a mitad y por lo visto no puedo utilizar tildes... vaya!!! Bueno Ruben, que cada profesional es diferente. Con lo de fiarte me refiero a que si crees que algo le iria bien aunque pienses que lo estan trabajando, yo se lo volveria a hacer. Mariana parece que trabaja con tecnicas miofasciales, yo utilizo una para fascia del triceps sural, que por lo menos se la aplicaria bien para descartar que exista una retraccion de este tipo, en 5 minutos la has aplicado y puedes ver si se disminuye la tension posterior. Buscala en el libro de "Pilat". Esta ademas es muy subjetiva para el paciente... porque duele que te cagas, y va a relajar a tope el triceps. Gracias.
Rubén Serranoseptiembre 29Responder
Gracias por los comentarios María José. Me apunto todo lo q me habéis ido diciendo sobre el tema atelectasias y de respi en general. En cuanto a la férula, yo no estaba muy convencido de uso, por eso le pedía la opinión a David, y entre los dos me habéis acabado de convencer. Creo q tanto el argumento de la desorganización a nivel superior (ya q no realiza activamente la dorsiflexión) como q se podrían crear compensaciones a nivel de rodilla, cadera o tronco, son suficientes para contrindicar su uso. Por último me gustaría hacer una pequeña actualización, ya q he estado fuera todo el mes, y ha surgido esto: A mediados de este mes de septiembre el paciente ha presentado un episodio de diplopia q ha ido mejorando en estás dos últimas semanas. Según el informe de urgencias, fué causado por una paresia izquierda del IV par craneal, diplopia vertical con signo de Parks-Bielschowsky positivo. Se descarta mediante TAC ningún tumor y también q haya relación con la neurofibromatosis. Pendiente de RMN en los próximos días. Así estamos... por cierto, el protagonista de la historia nos lée. Un saludo!
Rubén Serranoseptiembre 29Responder
se me olvidaba esto: Test de Bielschowsky https://www.facebook.com/media/set/?set=a.419220541435255.102464.157687974255181&type=3 Páralisi del IV par craneal http://www.chospab.es/miradorclinico/index.php?option=com_content&view=article&id=116:paralisis-iv-par&catid=178:paralisis-iv-par-craneal&Itemid=185

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