La necesidad de movilizar

13 2 agosto, 2013

Como fisioterapeutas cantidad de veces nos vemos en la tesitura de movilizar al paciente por los beneficios que trae a todos los niveles (óseo, articular, partes blandas, cápsula, tendón, músculo, vascularización, inervación sensitiva, motora…), más que nada que en teoría somos los “expertos” del movimiento, y en este nos dedicamos a facilitar, acompañar, activar, redirigir, reeducar… con el objetivo de restaurar una funcionalidad perdida que suele coincidir (o no) con el primer motivo de consulta.

Sin embargo, pese a tener claro cuando debemos realizar una movilización, dónde, y de qué manera, cuando yo estudiaba en la universidad no nos instruyeron en los diagramas de movimiento, el razonamiento clínico que este implica así como los grados de movimiento (refiriéndome al de la movilización pasiva o activa implicada por el fisioterapeuta y no a la goniometría) y los puntos de tensión. Vayamos por partes…

Diagramas de movimiento: tras la lectura del libro de Maitland en la Physioteca, donde se llegaron a las siguientes conclusiones (pego literalmente):

“Los diagramas de movimiento son una herramienta pedagógica magnífica.. Sin duda, el estudiante de fisioterapia debería conocerlos, pero no son especialmente intuitivos y requieren cierta práctica. Evidentemente, siempre que hablamos de cuantificar dolor, resistencia y movimiento hablamos de una percepción subjetiva y la habilidad que tenga el terapeuta para ello dependerá de su experiencia. Los diagramas de movimiento, en general, no han mostrado una gran validez interexaminador, aunque en algunos casos los resultados han sido favorables, http://physther.net/content/78/6/593.full.pdf pero lo verdaderamente relevante es la validez intraexaminador, es decir, si es válido como anotación personal en la historia clínica para cuando vuelva a ver a mi paciente la semana que viene, y lo cierto es que si. http://ptjournal.apta.org/content/62/4/436.full.pdf  Por tanto, invitamos a los fisioterapeutas al registro constante y sistemático de la sensación de final de movimiento, dolor, resistencia y espasmo percibido mediante los diagramas de movimiento.”

A mi parecer, la intervención fisioterápica basada en el diagrama de movimiento da sentido a la aplicación de la movilización, no sólo cuando evaluamos éste, sino cuando tratamos y reevaluamos nuestra intervención, obteniendo datos relevantes tanto de signos como síntomas que invitarán al razonamiento clínico para averiguar cuál es la causa principal que está dando toda esta clínica.

Hablar de diagrama de movimiento es hablar de rangos articulares fisiológicos normales, donde durante el recorrido encontramos una primera resistencia (llamada R1) que implica la tensión de las estructuras articulares o periarticulares, y una resistencia final (llamada R2) donde encontramos el tope articular. Sabiendo los grados del rango articular fisiológico, y observando la aparición y colocación de estas resistencias durante el recorrido, podemos empezar a tener datos relevantes.

Pero no todo queda reducido a las resitencias, también nos encontramos otro tipo de factor limitante, como es el dolor (llamado P), que puede aparecer en cualquier posición del diagrama (antes o después de R1, justo antes de R2, en R2…) que de nuevo invitan al fisioterapeuta a usar el coco. Eso de trabajar la articulación con dolor, o como suelen decir “si no duele, no cura” o “sin dolor no hay recompensa”, etc… ya no se puede tolerar esa forma de trabajo. Recordemos que el dolor tiene una función en nuestro organismo, protegernos del daño en los tejidos, y movilizar con dolor puede significar provocación de daño.

Pero además, podemos implicar un tercer factor igualmente limitante, como es la aparición de espasmo muscular (llamado S), donde de nuevo puede aparecer en cualquier zona relacionada tanto con las resistencias, con el dolor, o simplemente por la puesta en tensión articular.

Teniendo en cuenta todos estos factores evaluativos, y tras darle vueltas a tu cerebro sobre cúal es la problemática que desencadena tanto signos como síntomas, encaminaremos nuestra intervención hacia la movilización de las estructuras pertinentes, como podrían ser desde estructuras óseas, sistema nervioso “periférico”, zonas de conflicto en el paso del nervio (provocadas por estructuras musculares espásticas, túneles óseos…), rigideces provocadas por edemas crónicos, fibrosis, etc. Durante el proceso de tratamiento o movilización articular, hay que tener en cuenta de nuevo el diagrama de movimiento, porque al movilizar estructuras podemos hacerlo en diferentes grados, o intensidades, siempre en dirección del movimiento. Estamos hablando ya de grado I, II, III y IV. Si lo relacionamos con los factores a tener en cuenta, el grado I y II se ubicarían antes de la primera resistencia, mientras que el III y el IV van más allá de la primera resistencia (siempre teniendo en cuenta también tanto el dolor como el espasmo). Y si tenemos en cuenta la amplitud articular, los grados II y III son de gran amplitud, mientras que I y IV son de pequeña.

Por último, en neurodinámica nos han hablado de los puntos de tensión, donde los estudios elaborados por Reid et al. o Smith et al., demuestran que cuando se mueve una o más partes del cuerpo, el movimiento del sistema nervioso subyacente no es necesariamente en la misma dirección del movimiento. Por poner unos ejemplos, las áreas de C6, T6, L4, la zona posterior de la rodilla o la anterior del codo. Es decir, en estas zonas nombradas, no por hacer una extensión de rodilla, la tensión neural tiene que ir hacia caudal, sino que cambia a craneal. Es un asterisco realmente importante a tener en cuenta, porque es información que puede ser relevante para nuestro proceso asistencial.

En fin, todo aquello que movilicemos, podemos hacerlo con sentido, no movilizar por movilizar, sino poniendo toda nuestra atención terapéutica, manteniendo el Brain-On, y organizando en tu mente esos diagramas constantemente, ya sea movilizando una articulación, un nervio o una estructura ósea.

Una vez movilizada la zona que tras tu razonamiento has creído conveniente, reevalúa y retesta para observar si se han desplazado los factores limitantes (resistencias, dolor y espasmo) en el transcurso del recorrido articular, es decir, diagrama de movimiento de nuevo, y si has conseguido desplazarlos de 15º o más, es que tu intervención ha sido relevante.

Pero no sólo pensemos en la movilización pasiva, en fisioterapia neurológica cobra mayor importancia la activa (por todo aquello de integración del cuerpo afecto, neuroplasticidad, etc.) donde de nuevo hay que tener los mismos factores en cuenta. Un paciente neurológico (o el que sea) no puede trabajar con rangos de dolor, porque significan daño en tejidos, y no es la primera vez que un paciente con hemiplejia se ha automovilizado la extremidad superior con dolor y se ha provocado lesiones en la cápsula articular, el nervio periférico, etc. complicando aún más su clínica, desarrollando dolor neuropático, “hombros congelados”, aumentos de espasticidad o SDRC. Así que durante la realización de las actividades, ejecución del movimiento e integración de la funcionalidad, de nuevo en tu mente terapéutica, los diagramas de movimiento. Son realmente la justificación de nuestro trabajo, de nuestro proceso asistencial, y realmente creo que da igual la especialidad que tengas, esto forma parte de la base en fisioterapia y su terapia manual.

Ejemplo

Ejemplo a tener en cuenta el diagrama de movimiento

Bibliografía:

1.– Effects of flexion-extension movements of the head and spine upon the spinal cord and nerve roots.

2.- Changes in length and position of the segments of the spinal cord with changes in posture in the monkey.

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Fisioterapeuta. Número de Colegiado 1090 (COFISPA) Diplomado en la Universidad Ramón Llull, Máster en Neurocontrol Motor por la Universidad Rey Juan Carlos, Máster en Atención Fisioterapia Comunitaria por la Universidad de Valencia, formado en fisioterapia neurológica (Concepto INN, Concepto Bobath, Modelo Affolter, Estimulación Basal, entre otros). Profesor asociado al Máster de Fisioterapia Neurológica de la Universidad Pablo Olavide. Despertando mi sentido crítico...
Comentarios (13)
@FisioHermesagosto 2Responder
Aunque no he leído ninguna publicación de Maitland ya conozco los diagramas de movimiento, aunque con otro nombre. Son realmente útiles para valorar el estado de una articulación, dónde y cuando aparecen las resistencias de los tejidos, el dolor y si cabe el espasmo. Personalmente hace años que no trabajo con dolor o en su defecto con una leve molestia. La regla del no dolor que tanto insistían en la universidad. Una vez que aparece el dolor todo el esquema se modifica y el paciente está alerta de lo que estamos haciendo al movilizar. Lo de los grados I,II,III y IV se me escapa un poco, supongo que tiene su origen en Maitland, otro libro que tengo interés por leer. Enhorabuena por esta nueva entrada, no tiene desperdicio. ¡Un saludo!
Samuel Gilagosto 7Responder
Muy de acuerdo contigo David, pero eso de apuntar los grados de movilización, yo no se en que cambiaria mi practica diaria, pero el mayor problema es que si lo lee un compañero sepa a lo q me refiero (algo q veo complejo, xq sinceramente la gente no lee ni se forma). Luego mi experiencia en movilización post inmovilizaciones, es q se llegan muy bien a los rangos articulares deseados sin crear dolor, solamente una sensación de tirantez, trabajando en grado III y IV no hay ninguna necesidad de forzar nunca la articulación, por su traumatismo en el tejido y sobretodo q es casi más importante la concepción de una neuromatriz sensibilizada para cuando después debe hacer cosas con esa región. Un abrazote David, encantado de leerte!!
FisioAsoagosto 8Responder
Sin duda es una tarea más laboriosa, y que quizás la plantees como menos práctica. Sin embargo, en clínica la necesidad de registrar resultados (no sólo evaluativos, sino reevaluativos y de seguimiento) nos permiten justificar nuestra intervención a la hora de tener que defenderla, ya sea ante otro profesional sanitario, ante el mismo paciente, investigación o incluso ante el ministerio de sanidad. Creo que ese es el camino a seguir, ya lo decía Manel Domingo, que tiene que presentar resultados ante la administración para demostrar que realmente somos una profesión que ahorra al sistema público. Y si este tiene que ver con ángulos ROM, reducción del dolor, espasmo o las resistencias que sean, podemos observar esos cambios tangibles. Sinceramente, yo sí he cambiado mi intervención clínica, no sé si a mejor o peor, pero si lo tuviera registrado de inicio podría tener un buen historial comparativo. Hay que intentar hacer las cosas bien. :D
Marc Lariagosto 7Responder
Muchas felicidades por la entrada David! Has explicado algo muy complejo de explicar como los diagramas de movimiento con muchísima claridad. Los diagramas como bien comentas nos permiten saber si hay una predominancia de dolor o rigidez en relación a una disfunción de movimiento en concreto y aplicar el grado de movilización oportuno. Es aquí precisamente donde nos damos cuenta que la mayoría de veces no es necesario manipular (lo que sería un grado V), algo que reservaríamos para aquellos casos en los que prima la restricción de movilidad y no el dolor. El handicap que tienen los diagramas a pesar de ser muy útiles clínicamente es que son muy laboriosos también, pues necesitas a parte de formación mucha práctica cada día para cogerles el truco. Un abrazo!
FisioAsoagosto 8Responder
Gracias por comentar Marc, hace ilusión que un fisio como tú se pase por mi blog. En pacientes neurológicos tenemos muy en cuenta el espasmo (que vosotros también, aunque es una respuesta que suele ir asociada a la evitación del dolor) ya que es una respuesta protectora como elemento asociado a la espasticidad, por aquello de proteger un nervio sensible a la movilización, por su situación general en lesión de SNC. Si conseguimos alejar dentro del ROM ese espasmo, y conseguimos que aparezca más tarde, significa que tendremos mayor rango de trabajo pasivo y activo para poder desarrollar una actividad, y eso es incremento de la funcionalidad. Si sigo pensando en paciente neurológico, al fin y al cabo lo que quieren tanto pacientes como familiares, es funcionalidad, volver a realizar sus actividades "como antes" y "lo antes posible", retos que a veces son difíciles de alcanzar. Un abrazo Marc!
Marc Lariagosto 8Responder
Gracias a ti por dejarnos entrar en tu casa y por estas magnificas entradas! Tienes toda la razon con el papel del espasmo en pacientes neurologicos, en fisio neuromusculoesqueletica tiene una implicacion clinica muy diferente (inestabilidades articulares por ejemplo). Un abraçada company!
Fisionboyagosto 31Responder
Sobre la regla del no dolor, me parece demasiado relativa. En mi corta experiencia, trabajo con "dolor" o con "molestia" en ocasiones, matizando siempre entre las dos. Cómo se sabe si un paciente sufre daño tisular a partir de una técnica si presenta dolor, a diferencia de otro que quizás no presente ese molestia, pero la movilidad tisular es la misma... En mi humilde opinión, hay que priorizar el hecho de que cada paciente es un individuo prácticamente único, no sólo a nivel de la lesión, sino tb de umbral de dolor y de comprensión de éste. Qué os parece?
FisioAsoseptiembre 1Responder
Fisionboy, muchas gracias por comentar y aportar. El tema dolor me fascina por su complejidad, subjetividad, creencia, cultura, individualidad... Ahora bien, si lo entendemos como mecanismo nociceptivo "normalizado" (ya no hablo de interpretaciones cerebrales alarmistas como en hipersensibilidad central) como elemento protector ante una lesión en los tejidos, que conformará una corrección del diagrama de movimiento expuesto, seguramente sea un elemento importante a tener en cuenta. Tanto la percepción como el umbral del dolor son individuales, como también lo son la ejecución del movimiento, la anatomía del paciente e incluso la alteración de éste en una misma lesión, eso es objetivable. Pero no tener en cuenta y trabajar sobre el dolor, puede generar por ejemplo, espasmo protector, lesión en tejido o reconstrucción de otras vías motoras que generen evitación de este dolor alterando aún más la ejecución de movimiento. ¿Realmente compensa trabajar con dolor? Depende, para eso valoremos y revaloremos, evaluar y reevaluar para nuestro razonamiento clínico. Por otro lado, ¿como el paciente diferencia entre molestia y dolor? Supongo que les preguntarás en escala EVA sobre 10 para poder tú objetivar y percibir sus sensaciones nociceptivas, ¿no?. Un saludo y a la espera de tu respuesta
Fisionboyseptiembre 1Responder
Exactamente, evaluamos y reevaluamos continuamente, y sí en la nueva evaluación el movimiento es mayor y de más calidad se puede obviar el dolor, siempre que sea soportable y permitido, claro. Aquí, me gustaria matizar la importancia de la preparación del paciente, advirtiéndole y por supuesto, partiendo de que ese paciente esté dispuesto. No se trata de buscar y forzar porque sí,. eso es absurdo. No sé si habrá- seguro que hay- estudios que relacionen el espasmo, o alteraciones paralelas, con el dolor en determinadas movilizaciones o técnicas comparando una preparación previa del paciente y considerando diversos factores ( zona, edad, etc...)pero sería interesante, sobre todo sí es concluyente- y más para defender mi argumento ;)-. Lo que pretendo decir es que hay que entender el dolor, con la globalidad del paciente y todas sus circunstancias, juzgar si es adecuado o no de forma individual y finalmente como bien dices "si compensa".
Fisionboyseptiembre 1Responder
Creo no obstante que podríamos estar todo el día con esto y seguiríamos sin llegar a coincidir, matizando siempre en cosas cada vez más pequeñas. M
Fisionboyseptiembre 1Responder
En una perspectiva más global se podría imponer lo de que el fin justifica los medios ( sin radicalizar), cada uno trabaja a su manera y los resultados son los que hablan. Aprovecho para felicitarte por este gran trabajo que estás haciendo, yo por ahora no tengo esa venerable paciencia y constancia, pero me fascina ver cómo esta profesión goza de una base cada vez más profesional y social con gente como tú. Seguiré pasando por aquí. Saludos.
Evaseptiembre 15Responder
Muy interesante vuestras aportaciones acerca del dolor y el movimiento. Un saludo!
Elenafebrero 7Responder
Enhorabuena por la pedazo de actualización y hacer que sigamos constantemente trabajando nuestras neuronas. Bajo experiencia personal, trabajar sin dolor me ha dado mejores resultados. Gracias por este excelente blog! Un saludo.

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