Fisioterapia y Esclerosis Múltiple

9 23 junio, 2013

La diversidad de pacientes que engloba la fisioterapia neurológica es tremendamente alta, no sólo por los diferentes tipos de patología a los uno se enfrenta, sino que además, dentro de cada una de ellas afecta de forma individual a cada paciente, es decir, a mi parecer no existe un patrón específico o perfil de paciente típico que describa a la perfección la enfermedad, sino que el paciente desarrolla diferente sintomatología dentro de un mismo cuadro clínico. Dos pacientes con un mismo diagnóstico de ELA, por ejemplo, difieren en cuanto a exploración, objetivos y tratamiento se refiere, puesto que uno puede iniciar una degeneración en vías motoras dirigidas hacia la mano (con un patrón de distal a proximal) y otro puede iniciar en zona abdominal y dirigirse hacia extremidad inferior. Nada que ver. Lo mismo pasa en ACV y severidad o localización de la lesión en el SNC, los niños con PCI, y como no, de lo que vamos a hablar hoy, la Esclerosis Múltiple y su desorden sobre la desmielinización.

Lo que está claro sobre el tratamiento fisioterápico en enfermedades neurodegenerativas, lamentablemente, es que lo necesitan de por vida y además, el éxito radica en conseguir el mejor nivel de actividad adecuado a su estilo de vida en cada estadío, no si el paciente mejora o no. (1) Por tanto, hay que hacer énfasis en lo que el paciente puede hacer y no en lo que no consigue. El nivel de actividad adecuado va en relación a la presentación de uno de los síntomas más discapacitantes que se presentan en la Esclerosis Múltiple, la fatiga. Curiosamente, la percepción subjetiva del 60% de los pacientes la detectan como la más importante para ellos (2), que además trae problemas secundarios a ésta, como la depresión y el insomnio, que repercuten directamente en la calidad de vida. Los estudios de imagen mediante tomografía por emisión de positrones sugieren que el origen de la fatiga se relaciona con un hipometabolismo de áreas específicas del cerebro, incluyendo los circuitos frontales y subcorticales. (3) Por tanto, nuestra actuación fisioterápica irá encaminada a no provocar demasiada fatiga e intentar gestionarla, mediante la reeducación de actividades compensatorias que malgasten en exceso energía, como por ejemplo, realizar transferencias correctamente sin sobreuso de movimientos y musculatura compensatoria, teniendo siempre en cuenta que no se debe exigir demasiado al paciente.

Si establecemos unos criterios preferentes a la hora de abordar el paciente en sus diferentes estadíos de la enfermedad, optimizaremos la intervención terapéutica siempre y cuando nos adecuemos al tratamiento individualizado, valorando y revalorando el estado actual y teniendo presente el posible estado futuro que pueda presentar. Por tanto hablamos de prevención además de adelantarse con criterio a los próximos sucesos o estadíos.

Si hablamos de una primera fase precoz, o fase benigna y remitente recurrente, debemos tener en cuenta las siguientes actuaciones:

– Valorar el tono del paciente, encontrar hallazgos significativos con el fin de normalizarlo, es decir, donde haya hipertonia, reducir, y donde haya hipotonia, estimular. Así de simple, a la par que complicado.

– Valorar la sensibilidad así como percepción e integración de la zona afecta por la desmielinización. El hecho de que el paciente pueda notar o no el apoyo (por ejemplo) del pie en el suelo, influye en el tipo de apoyo y alineación postural (por seguir poniendo ejemplos) que en definitiva repercutirá en el equilibrio tanto estático como dinámico. Es por ello, que la necesidad de estimular vías aferentes como mecanismo de entrada en corteza somatosensorial, repercutirá en la reorganización de las funciones superiores que influirán o generarán nuevas respuestas eferentes y, que al fin y al cabo, continuamos hablando de movimiento y capacidad funcional.

– Inhibir las compensaciones, enfocandolas hacia la funcionalidad en medida de lo posible, dirigiendo y facilitando el movimiento, gestionando bien los tiempos y evitando malgastar la energía que provoque fatigas innecesarias.

– Facilitar los movimientos selectivos considerados como normales, pensados hacia la plasticidad y aprendizaje de la tarea, optimizando nuevas vías de ejecución motora así como diferentes recorridos aferentes.

– Si el paciente mantiene la bipedestación, trabajar su postura desde los diferentes puntos clave, buscando la situación de alineación para poder ejecutar con menor esfuerzo movimientos de equilibrio y establecer un mayor control motor para el desarrollo de sus actividades de la vida diaria.

Evitación del uso de los brazos en bipedestación y marcha para no reducir sus reacciones de balance. Es decir, en el momento que en bipedestación y marcha hay un exceso uso de brazos provocando situaciones de apoyo constante, las capacidades maladaptativas del sistema nervioso inhibirán reacciones de reequilibrio o balance, provocando desuso de vías tanto motoras como aferentes del “pack” ocular-vestibular-cerebelo-espinal (como vestibulo-espinal, vestíbulo-cerebelosa, cerebelo-vestibular, oculo-motora…) , encargadas de reacciones de reequilibrio y coordinación, hecho que redunda y desfavorece la situación ya alterada del paciente.

– Reeducación de la marcha, que como ya intuís, el manejo específico de la fatiga así como patrones compensatorios deben ser inhibidos con los mismos objetivos planteados anteriormente.

Si nos centramos en una supuesta segunda fase de la Esclerosis Múltiple, la progresiva secundaria o tardía, que no tiene por qué presentar todos los signos y síntomas a la vez, dependiendo del número de brotes y placas desmielinizantes, dónde se ubiquen, etc. pensaremos tanto en los objetivos anteriores así como los siguientes, dependiendo de vuestra valoración. Eso sí, una vez evolucionados los síntomas, no son reversibles:

– Trabajo y mejora de estrategias compensatorias del paciente, proponiendo otras que optimizen la funcionalidad con mucho menor esfuerzo. De este tema saben y mucho l@s terapeutas ocupacionales, adaptan tanto instrumental como actividad participativa al perfil del paciente actual. El fisioterapeuta debe hacer lo mismo, por eso la comunicación interprofesional debe estar muy limada y ser bidireccional, adecuando la intervención en favor a la gestión de energía. Hablamos de no sólo trabajo físico específico, sino eduacional, donde la visita al domicilio me parece fundamental.

– Conseguir o recuperar movilidad articular normal. Un punto en el que podemos trabajar desde varias perspectivas, como trabajar interfases mediante terapia manual, así como favorecer la movilidad del sistema nervioso que de por sí el paciente no puede realizar debido a la limitación motora que ya empieza a presentar. Estamos hablando de mantener rangos articulares máximos, sin dolor (causas securdarias a inmovilidad), donde si existe como tal, prioricemos la intervención dirigida a paliar o anular ese dolor. Por otro lado me parece interesante enseñar ejercicios específicos donde el paciente pueda trabajar ese deslizamiento nervioso de forma activa, pensando en la mejora de conducción de información intranerviosa y flujo axoplasmático (recordemos que la desmielinización provoca enlentecimiento de dicha conducción), evitar zonas de conflicto nervioso con las interfases como atrapamiento o compresión que provocan hipóxia y dolor, o como reducir el tono de la musculatura hipertónica secundaria a reacciones de defensa del sistema nervioso.

– De nuevo, facilitar los movimientos selectivos desde la alineación lo más normal posible. Necesitamos trabajar musculatura y sistema nervioso hacia la alineación de las estructuras, y una vez conseguida, mantenerla y currar actividades que favorezcan esa alineación.

– Conseguir y seguir luchando para una bipedestación activa, con todas las ventajas que ello supone a todos los niveles y sistemas de salud (vascular, respiratorio, musculo-esquelético, nervioso, cardíaco, gastrointestinal, urinario…) y la facilitación que ello supone en la mayoría de actividades de la vida diaria. Y no sólo para el paciente que ya empieza a ser dependiente, sino pensando ya en el cuidador (ayuda en transferencias, vestido, higiene, traslado, aseo…).

Por último y vamos acabando, en fase primaria progresiva o avanzada, el paciente presenta ya una gran discapacidad e inmovilidad, con todas las complicaciones que ello supone:

– Pensamos en la profilaxis de úlceras por decúbito: y la educación de los cambios posturales, colocación del paciente, colocación de los cojines, y todas aquellas medidas que los profesionales sanitarios ya nos sabemos al “dedillo”.

– Importancia de la terapia respiratoria, donde tendremos un perfil de paciente restrictivo ya de inicio, a lo que podemos sumar cualquier infección respiratoria presentando secreciones en vías respiratorias, convirtiéndose asi en un patrón mixto. Podéis ver las intervenciones a realizar en paciente restrictivo en estos posts (afecciones respiratorias en paciente neurológico 1 y 2) y en mixto en este otro (afecciones respiratorias en paciente neurológico)

– Profilaxis de alteraciones neuro-musculo-esqueléticas: reducción de hipertonías, terapia manual en partes hipomóviles, movilización de sistema nervioso (con criterio y razonamiento clínico), drenaje linfático en posibles edemas por inmovilismo y un largo etcétera

– Conservar capacidad pasiva de bipedestación, con el uso de un bipedestador, o el hecho de colocar al paciente en sedestación o semiincorporado, para favorecer la salud de todos los sistemas que rigen el cuerpo. Está claro que el ser humano evolucionó para estar de pie y andar, con todas las adaptaciones que la evolución nos ha ido aportando, así que hay que aprovechar al máximo la capacidad del cuerpo con el fin de pasar las menos horas posibles tumbado.

 

Bibliografía:

1.- Evaluation of the effectiveness of professionally guided self-care for people with multiple sclerosis living in the community: a randomized controlled trial.

2.- Management options in multiple sclerosis-associated fatigue.

3.- Fatigue associated with multiple sclerosis: diagnosis, impact and management.

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Fisioterapeuta. Número de Colegiado 1090 (COFISPA) Diplomado en la Universidad Ramón Llull, Máster en Neurocontrol Motor por la Universidad Rey Juan Carlos, Máster en Atención Fisioterapia Comunitaria por la Universidad de Valencia, formado en fisioterapia neurológica (Concepto INN, Concepto Bobath, Modelo Affolter, Estimulación Basal, entre otros). Profesor asociado al Máster de Fisioterapia Neurológica de la Universidad Pablo Olavide. Despertando mi sentido crítico...
Comentarios (9)
Óscar Díezjunio 23Responder
Saludos David, Muy buena entrada y sintésis de los puntos básicos del tratamiento al paciente con esclerosis múltiple. Me llama mucho la atención lo que dices al final, y que muchas veces olvidamos "el ser humano evolucionó para estar de pie y andar, con todas las adaptaciones que la evolución nos ha ido aportando, así que hay que aprovechar al máximo la capacidad del cuerpo con el fin de pasar las menos horas posibles tumbado" Si los sanitarios tuviéramos en cuenta el porque somos como somos y hacemos lo que hacemos. La realidad de que el ser humano está diseñado para caminar, algo tan simple como eso, creo yo, que facilitaria mucho el análisis del movimiento ola compresión de estrategias adaptativas por el paciente. Grande como siempre. Un abrazo!: )
FisioAsojunio 23Responder
Óscar, gracias a ti por comentar siempre! El primero en casi todas las entradas!! Agradecido eternamente. El hecho de cerrar así el post como observación, es que fijándome en mis pacientes con Esclerosis Múltiple en fase avanzada o en otros pacientes encamados, es que se nos vienen tal cantidad de complicaciones a nivel de salud, que me atrevería a decir que la "cama mata". Sino fíjate que la primera causa de muerte en ancianos es la fractura de fémur, pero no por la fractura en sí, ni tampoco por la intervención quirúrgica, sino por el proceso de encamamiento por el que pasan y los largos períodos sin poder moverse en ella. Es brutal, problemas de sistema venoso/cardíaco, gastrointestinal, respiratorio, musculo-esqueletico, renales, sistema nervioso, piel y úlceras.... Uf... no me cae bien la cama. Por eso, hay que incorporar, sedestar, bipedestar y marchar siempre lo máximo posible.
Maríajunio 25Responder
Hola David! Gran entrada ;) m gusta mucho leerte, coincido con tu filosofía de trabajo y abordaje terapéutico en gran medida :) Lo único que me desconciertas un poco, según mi experiencia y documentación consultada, al hablar de la forma primaria progresiva como si fuese un estado final de la enfermedad cuando es un avance crónico desde el principio sin remisión de los síntomas. No se si te he malinterpretado o tenemos referencias bibliográficas y experiencias diferentes... Un abrazo, espero tu aclaración. Muchas gracias y continua con tu blog, m encanta! María.
FisioAsojunio 25Responder
Hola María, agradecido estoy sobre tus palabras hacia el blog, me alegra que te guste, sinceramente es un curro... :P En cuanto al comentario sobre la fase primaria o avanzada, quise exponer la dificultad que entraña subclasificar la misma esclerosis múltiple en varias fases, ya que según lo que me he ido encontrando clínicamente y bibliografía consultada, el nivel de afectación es tan aleatorio que coincide con el patrón de desmielinización del sistema nervioso, es decir, que no todos los pacientes presentan esas fases, ni tampoco tienen por qué ir en ningún orden. Es decir, puedo tener directamente un paciente con supuesta fase avanzada ya de inicio, si el brote que ha presentado ha sido muy violento, o puede otro paciente pasar de una primera supuesta fase directamente a la tercera, o presentar varios puntos de la 2ª o 3ª fase. Después, hay que tener en cuenta el tratamiento médico, que algunas veces interfieren en la sintomatología del paciente, y me refiero al tratamiento con corticoides u otros, que pueden cambiar al paciente de la noche a la mañana, y remitir de forma temporal dicha sintomatología, sólo por el hecho de que el sistema autoinmune deje de atacar la mielina. Entonces parece que el paciente es capaz de realizar mayor actividad, hecho que de nuevo revaloramos y actuamos. El paciente es quien manda, sin duda. Por eso expongo la importancia de la evaluación del fisioterapeuta y su razonamiento clínico, conociendo la progresión de la enfermedad, que deberá establecer y revalorar nuevos objetivos dependiendo del directamente estado del paciente. Espero aclarar la duda, sino encantado de continuar conversando. Un saludo!
Araceli Vicenteseptiembre 5Responder
Muy buena entrada, solo añadir una cosa: no debemos reservar la fisioterapia respiratoria únicamente para la fase progresiva primaria o avanzada. En el resto de fases también es muy interesante el entrenamiento de la musculatura respiratoria con los dispositivos adecuados para ello. En una esclerosis multiple con una discapacidad leve a moderada (medida con la escala EDSS) se ha demostrado que ya existe disminución de las presiones espiratoria e inspiratoria pico (por debajo del 80% del predicho), es decir, disminución de la fuerza de los músculos respiratorios. Si no se entrena esto irá empeorando y será entonces cuando aparezcan las complicaciones musculares (primera causa de muerte en estos pacientes). Un saludo.
Araceli Vicenteseptiembre 5Responder
* Complicaciones pulmonares quería decir, no musculares xD
Oihane Elkorobarrutiaenero 27Responder
Hola, Me perdí esta entrada en su día, pero me gustaría hacer un par de aportaciones. Trabaje 5 años en ADEMBI (Asociación de Esclerosis Múltiple de Bizkaia) y aunque ya no veo pacientes con dicha enfermedad creo acordarme bien de sus características. Quisiera concretar que los terminos "primaria progresiva" o "secundaria progresiva" hacen referencia a la naturaleza de la evolución y no necesariamente al estadio en que se encuentra el paciente. http://www.emfundazioa.org/aspectos-generales-de-la-em/ Me gusta mucho que hayas enfocado la entrada teniendo como objeto de tratamiento la fatiga, síntoma tan presente y tan "incomprendido". Pacientes con poca sintomatologia motora (por decirlo de algún modo) y que sufren una discapacidad elevada a causa de las fatiga se convierten en un reto para el fisioterapeuta. Las pautas que planteas son absolutamente necesarias, pero yo he echado de menos una herramienta muy útil y necesaria: la actividad física. Conocí una fisioterapeuta que después de especializarse en deportiva terminó trabajando en una asociación de EM. Cuando le hice ver mi asombro por la diferencia de campo me contestó que no era tan diferente: "me esfuerzo parar sacar el máximo rendimiento de mis pacientes" . Esa respuesta me hizo cambiar el planteamiento del tratamiento; apoyandome en estudios de actividad física y EM pusimos en marcha grupos de actividad física con buenos resultados. Como bien dices, es importante fijarnos en lo que SI pueden hacer y sacarles el máximo rendimiento. Pd: te puedo pasar las referencias de los estudios, solo necesito algo de tiempo para rebuscar en mi caótico disco duro. Aunque seguro que hay cosas nuevas, hace tiempo que deje de investigar sobre el tema.
FisioAsoenero 27Responder
Oihanne, muchas gracias por tus comentarios, los valoro enormemente. Me parece excelente la aportación de actividad física y EM, de hecho te regalo este enlace http://www.youtube.com/watch?v=I_PAGKiT0dY donde una persona con EM se prepara duramente para una Iron Man, y la acaba con éxito. De admirar... En cuanto a los tipos de EM (gracias de nuevo por la aportación), quería referirme al momento de evolución, y por eso puse el estadío,por el hecho de que independientemente se sufran brotes o no, o vaya de forma progresiva de manera insidiosa, existe una progresión de síntomas "divididos" en pérdida de capacidades funcionales, y la "clasificación" en la que me baso, es en esa: en las capacidades funcionales. Es más bien cuestión organizativa para tratamiento en este tipo de pacientes (por intentar hacer una pauta general) que descripción de la evolución de la enfermedad (está claro que no todas evolucionan ni al mismo ritmo, ni al mismo momento). Obviamente, cada paciente es un mundo, y cada uno tiene unas capacidades diferentes a otro, y eso es lo que me encuentro en la clínica. En fin, espero que haya justificado más o menos la organización del tratamiento más bien descriptivo. Un saludo y gracias! Nos vemos pronto
Oihane Elkorobarrutiaenero 27Responder
Entiendo muy bien a lo que te refieres cuando comentas que cada caso es diferente independientemente de la naturaleza de su evolucion (y tanto!),y la necesidad de hacer una clasificacion en funcion a sus capacidades. Conoces la escala EDSS de Kurtzke? Puede ser una buena herramienta. Pero te seré sincera, nosotros los clasificabamos en grupo 1, 2 y 3, así, a lo casero... Quizás no utilizar la misma terminología evita la confusion. Respecto al video que enlazas... me parece admirable, pero tengo una opinión diferente a la mayoria. Te la contare en otro momento, porque supondría entrar en un debate filosófico, ;)

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