El síndrome del “Pusher”

7 16 junio, 2013

Tras leer la entrada del síndrome del empujador en el blog de Hospitales Nisa con varias referencias bibliográficas a repasar, me gustaría hablar sobre abordaje en éste tipo de paciente que como bien dicen, faltan estudios sobre cómo tratar con efectividad a nivel fisioterápico, ya que es un paciente difícil puesto que existen demasiadas complicaciones elementales que dificultan la recuperación clásica del hemipléjico, como podrían ser la problemática en la orientación espacial y/o temporal así como situar las partes del cuerpo en el esquema corporal, alteraciones en reconocimiento de objetos y situarlos en el espacio, discriminación entre figura y fondo, trastorno de cálculo de distancias, entre otros problemas neuropsicológicos. Todas ellas provocadas por fisiopatología relacionada la parte posterolateral del tálamo (1), además de poder desarrollar otros problemas neuropsicológicos (agnosias, anosognosia, heminegligencia, trastorno en atención y memoria, problemas de conducta…)

Obviamente cada paciente es un mundo, y no todos tienen por qué presentar la misma severidad en cuanto a signos y síntomas se refiere, o no todos a la vez, así que la necesidad de valorar, razonamiento clínico, establecer objetivos y resaltar la relevancia clínica por parte del terapeuta se vuelve muy importante para un correcto abordaje del caso clínico en particular (como siempre vamos, pero se manifiesta exponencialmente ante estas situaciones).

Como podemos ver en la imagen, y realizando análisis no sólo del movimiento, sino de la postura que influenciará sobre él, el paciente realiza una gran compensación en el hemicuerpo menos afectado, con un comportamiento motor constante voluntario de empujar o agarrar planos estables con el objetivo de realinear su percepción de la línea media para reequilibrarse. Estamos hablando de una desviación media de todos los pacientes de 18º con respecto la verticalidad normalizada (1), y en esa posición el desarrollo de cualquier actividad o movimiento estará enormemente influenciada por dicha postura. Por tanto, no sólo nos encontramos con una hemiplejia/hemiparesia con un lado afecto hipotónico y pérdida del movimiento, sino que el no afecto está constantemente empujando de manera voluntaria para reequilibrarse según su percepción alterada.

Si tratamos de mover al paciente hacia la linea media normal, ofrecerá resistencia activa debido a su sensación de desequilibrio lo que aumentará su empuje para compensar e incrementará notablemente su síndrome. De esta manera, debemos priorizar la recuperación de la percepción de la línea media así como “resetear” la organización del sistema vestibular (ya maladaptado). Y no basta con la estimulación táctil (la percepción de aferencias somatosensoriales está además reducida)  sino que existe la necesidad imperiosa de reestablecer una correcta percepción visuo-espacial, hecho que podemos observar una pista manifiesta en el paciente, la reducción de la amplitud y movilidad de sus ojos (mirada fija).

Por tanto, debemos tener en especial consideración la reorganización espacial, hay que dar buena sensación de verticalidad, siempre a través de una seguridad (relevante para el paciente) y posteriormente reconocer y analizar las partes del cuerpo compensatorias destacadas, como fijaciones por falta de tono en el lado afecto, una vez eliminado el síndrome “Pusher”.

Si me permitís como propuestas de tratamiento, un ejemplo con afectación severa lo iniciaría en decúbito supino abordando con terapia manual la situación de la cabeza en el espacio, dando información y referencias visuales para integrar lado afecto (en caso de heminegligencia) y que el paciente busque visualmente objetos repartidos por el espacio (estando ellos a la derecha, medio, izquierda, lejos, cerca, arriba, abajo…) los situe, los describa, los compare uno con otro, etc. Mientras nostros realineamos tanto cabeza como el resto del cuerpo. Éste podría ser un ejercicio simple pero potencial, recordando dar órdenes no complicadas y concretas (y ya que estamos, le hablamos por lado afecto). En mi opinión, situar correctamente la cabeza en el espacio conlleva reestructuraciones importantes en cuanto a percepción se refiere, y cuello así como musculatura suboccipital tienen mucho que decir, así que progresivamente continuaría con un trabajo de decúbito supino a semi-incorporación, hasta llegar a la sedestación, trabajando propioceptivamente la situación de la cabeza y cuello. Ya en sedestación, podemos poner en la cabeza del paciente un puntero láser y vaya señalando diferentes objetos repartidos por la sala, exigiendo así, un movimiento selectivo de la cabeza además de tener un feedback visual poderoso.

Si vemos que existe tolerancia a sedestación y posteriormente bipedestación, seguimos con trabajo cognitivo simple (o no, depende de sus posibilidades) dirigido especifícamente a parte propioceptiva y exteroceptiva de su esquema corporal mediante ejercicios que no comporten acciones de fuerza o situaciones que causen nerviosismo, puesto que empezarán a empujar agravando la situación. Si sigo poniendo ejemplos simples, situar folios con números en el suelo, distribuidos con cierto orden y en abanico, para realizar movimientos selectivos de cabeza mientras nosotros realineamos progresivamente el resto del cuerpo.

Como cada caso es muy particular, describir ejercicios como pautas a realizar con pacientes con síndrome de empujador sería quizás un error, ya que el análisis particular tanto de postura y movimiento está individualizado, y los objetivos particulares no tienen nada que ver uno con otro, pero sí tenemos claro la necesidad y prioridad de reestablecer la percepción de la linea media así como toda la actividad somatosensorial lo más normalizada posible (como algunos de los ejercicios que os he ido proponiendo). Y una vez conseguida, el paciente deja de empujar. Por tanto, ya nos encontraríamos con sujetos hemiparésicos “””estándar””” donde continuaríamos estableciendo hipótesis sobre su problemática principal, valorando, planteando nuevos objetivos, tratando y de nuevo reevaluando.

Apasionante el mundo de la neurología…

 

 

Bibliografía:

1- The neural representation of postural control in humans

 

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Fisioterapeuta. Número de Colegiado 1090 (COFISPA) Diplomado en la Universidad Ramón Llull, Máster en Neurocontrol Motor por la Universidad Rey Juan Carlos, Máster en Atención Fisioterapia Comunitaria por la Universidad de Valencia, formado en fisioterapia neurológica (Concepto INN, Concepto Bobath, Modelo Affolter, Estimulación Basal, entre otros). Profesor asociado al Máster de Fisioterapia Neurológica de la Universidad Pablo Olavide. Despertando mi sentido crítico...
Comentarios (7)
Óscar Díezjunio 16Responder
Saludos David! Gran entrada como siempre. El paciente empujador es un mundo en sí mismo, suscribo lo que dices del tratamiento a nivel del raquis cervical y la reeducación desde ese nivel en supino, pasando paulatinamente a bipedestación. ¿Qué opinas que como complemento de este abordaje, en supino, se realice un trabajo de percepción corporal básico? Por ejemplo, si el paciente puede hablar, pedirle que repita en el lado sano, los movimientos articulares pasivos que realizamos en el afecto, a fin de ir trabajando poco a poco su esquema corporal. Se me ocurre que el trabajo de estimulación a nivel articular en distintas posturas, también podría ser interesante. Un abrazo compañero!: )
aurorajunio 16Responder
gran entrada propia de un grande de la neuro. Tengo una paciente actualmente y habíamos conseguido que dejase de empujar, estábamos ya con la marcha después de dos meses y en una semana lo hemos perdido todo, así que he vuelto a trabajar en supino y sedestacion, demasiadas banderas de muchos colores se nos han juntado, en fin, la neuro no es fácil...
FisioAsojunio 17Responder
Comentario de Ro Lopez en grupo neurorrehabilitación de FAcebook: Segun creo recordar hay un par de articulos que debaten si la verticalidad visual esta afectada en estos pacientes (la propioceptiva y otra en el cerebro lo están). En sedestacion, yo los trato con referentes visuales y propioceptivos, por ejemplo: sentarme en el lado "empujador" y decirle que acerque su hombro a mi, hacerle comprender que esa es la vertical. Poner una mesa en ese lado y descansar la mano en la mesa (referente). Trabajar con espejos y otros referentes visuales en la habitación (el paciente es capaz de reconocer si son verticales). Una vez conseguido el alineamiento (y dandole suficiente seguridad, a veces un asistente sentado al lado/detras sera necesario) se puede proceder a trabajar anteversion/retrovension pelvica y ayudar a mover las extremidades "empujadoras, con el fin de que carge en las otras. Con el tiempo dependiendo del paciente, sabra como ponerse en la linea media utilizando referentes visuales y no tendra miedo a caerse en esa nueva vertical. Los articulos de Davies, aunque antiguos son muy interesantes!
FisioAsojunio 23Responder
Gracias por comentar, os debo un comentario a ambos, Oscar y Aurora. Oscar, tu propuesta me parece realmente complicada, el hecho de tener un paciente con este tipo de síndrome y realizar esa conscienciación corporal de un lado y que copie con el otro... creo que debería ser ya en fases mucho más avanzadas. Piensa que el paciente viene normalmente con una hemianopsia o simplemente con el desconocimiento de la linea media, hecho que muy probablemente no te identifique directamente el lado afecto. ¿Podríamos trabajar con terapia manual y movilizar el sistema nervioso para mejorar la percepción del lado afecto? Recuerdo a Carlos Rodríguez comentar un caso clínico donde un paciente no identificaba el objeto tras su espalda, y en cambio cuando estaba en posición de tensión neural, sí lo hacía. ¿Podríamos aplicarlo? Habría que trabajar sobre ello. Aurora, no comprendo el proceso de haberlo perdido todo en tan sólo 1 semana, me gustaría que nos explicaras el caso. ¿Quizá dé para una entrada como invitada del blog? (Lo mío es un no parar tirándote la caña.... jajaj)
FisioHermesjulio 18Responder
Esta semana he tenido la oportunidad de tratar a una paciente empujadora al sustituir a una compañera. Según iba leyendo la entrada es como si hicieses una descripción precisa del estado actual de la paciente. En cuanto la vi supe que no era una hemiparesia izquierda "estándard". Aunque en sedestación mantenía una correcta verticalidad, el problema sobrevenía en bipedestación. Me sorprendió la fuerza con la que empujaba hacia el lado afecto pero lo que más me impacto fue el médico rehabilitador solo quería que caminara. No me gustó nada la manera de enfocar el caso. Enhorabuena por la entrada, pondré en práctica los consejos que das y ya te contaré las conclusiones. ¡Un saludo!
Andrea amenero 25Responder
Buenas a todos, Me resulta de gran satisfacción el poder leer este segundo post publicado acerca del síndrome pusher
Andrea amenero 25Responder
Pues éste fue precisamente mi tema elegido para presentar en el Master como proyecto final...se me hizo eterno pues por un lado "algunos" me tomaban por loca, y la gran mayoría desconocían de la existencia de este síndrome categorizado como tal y y cuyo descubrimiento vino de la mano de Patricia M Davies "steps to follow". Posteriormente numerosas investigaciones de la mano de Karnath verificaron la presencia de este síndrome e incluso se identificó el sustrato neuro anatómico que lo implica, como bien se ha comentado en este post: el núcleo posterolateral del tálamo. Estos pacientes se caracterizan por conservar lo que se llama la percepción Propia visual, mientras que presentan una alteración de la percepción subjetiva, esto es, su posición en el espacio. En esta alteración perceptiva influye también la información recibida de los graviceptores localizados a nivel del tronco (otro estudio habla de la existencia de otro sistema graviceptivo independiente del sistema vestíbulos y el propioceptivo). Consecuencia del síndrome? Otros estudios demuestran que en cuanto a tiempos de recuperación, estos usuarios pasan más tiempo de media hospitalizados y su proceso es más lento, aunque finalmente suelen alcanzar el mismo nivel funcional que sus iguales. Lo importante es identificarlos (para ello se dispone de una escala específica, la tengo en español, por sí alguien tiene interés) tratamiento? No hay nada demostrado. Se sabe que el refuerzo de la información visual es muy importante, que la reorganización de la percepción es importante, pero aún hay estudios que determinen que es lo que realmente eficaz. En otro artículo leí la aplicación del conocido TENS a nivel de los receptores cervicales, y su influencia en la percepción de la verticalidad, pero ninguna publicación posterior corrobora estos resultados. Gracias por este post, pues me he sentido muy identificada! Quedo a vuestra disposición ante cualquier duda! Un saludo

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