Fisioterapia Respiratoria en afecciones neurológicas (II)

14 4 febrero, 2013

Tras la primera entrada sobre fisioterapia respiratoria en afecciones neurológicas, y detectar el patrón restrictivo, vamos a presentar para qué sirven las ayudas intrumentales y cuáles podemos utilizar para el paciente neuromuscular y neurológico, no sin antes mencionar las técnicas de higiene bronquial tan evidenciadas en la actualidad. Y por qué hago tal afirmación, pues porque todavía existen centros así como profesionales de la salud (médicos rehabilitadores, fisioterapeutas y enfermeras) que todavía aplican o mandan fisioterapia convencional (chest physiotherapy), o más conocido como clapping, (un estudio evidencía que causa atelectasias, probado en perros (1)) vibraciones y drenaje postural, técnicas que provenían de la comunidad anglosajona.

Sin embargo, ya desde 1994 se establece un consenso internacional sobre la evidencia de la higiene bronquial (1st Conférence de Consensus sur la Toilette Bronchique” (Lyon-Fr, déc. 1994)) como tratamiento base para patología respiratoria, relegando a las intervenciones clásicas y tan arriesgadas sin eficacia alguna.

Por tanto, hablamos de movimiento y transporte mucociliar (2) a partir de creación de flujos respiratorios que realizarán efecto de cizallamiento (lo que vendría a ser el choque, despegue y arrastre del moco) para acabar expectorando y expulsando el moco de las vías aéreas (3). Hablamos de adultos con afectación neurológica (5) y por supuesto de niños (4). Pero en un principio, para paciente restrictivo (que no presenta moco de primeras) debemos focalizar en otras técnicas respiratorias para llegar a cumplir objetivos marcados en la entrada anterior, como aumentar la capacidad vital inspiratoria básica (6).

Para valorar la capacidad inspiratoria básica, necesitamos echar mano del instrumental básico en fisioterapia respiratoria: el incentivador volumétrico.

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Por ello, debemos registrar el CVImáx., la Capacidad Vital Inspiratoria Máxima, que en personas sin ningún tipo de afección está entre 2500 y 4000 ml. (varios del curso pasamos de 4 mil) mientras que en paciente restrictivo, si es menor de 1500 ml., ya necesita de intervención y ayuda instrumental para inhalar un mínimo de aire “funcional”.

Por otro lado, tenemos la necesidad de registrar también la capacidad tusígena del paciente (CT) o también llamada PEF (Pico de Flujo Espiratorio). (Como les gustan las siglas a estos de respi). Para ello necesitamos de nuevo ayuda instrumental: Peak Flow.

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El proceso para registrar la PEF o CV, se parte de una inspiración máxima para poder dar un golpe de tos, y se puede realizar con mascarilla o con un tubo conectado al Peak Flow. La capacidad normal está entre 300-600 l/min. y una tos inefectiva o de alto riesgo estaría por debajo de 270 l/min.

A partir de ambos registros y observación de resultados, al estar mermada la capacidad inspiratoria, se necesita “meter aire” al paciente, para aumentar sus capacidades respiratorias, y de nuevo nos valemos de ayuda instrumental: El ambú

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Por cada insuflación con ambú, hablamos de meter 1 litro de aire, y lo buscaremos lógicamente en el proceso de inspiración. El hecho es que lo podemos trabajar en sedestación en caso que no se pueda en decúbito lateral, ya que ésta última posición es óptima para trabajar un pulmón restrictivo. ¿Y por qué es mejor? Para partir de un pulmón supralateral ya en estado hiperinsuflado, debido a que tanto vísceras, hemidiafragma y parrilla costal, por el efecto de la gravedad, descienden, liberando un valioso espacio en el que el pulmón queda “engrandecido”. Si además, utilizamos una técnica en fisioterapia respiratoria llama E.D.I.C. (Ejercicios a Débito Inspiratorio Controlado) acabaremos de llenar ese pulmón restrictivo. Lo importante de la EDIC es que al final de la inspiración (una vez insuflado con ayuda del ambú), y dividida en pequeñas fases (inspiro-insuflo 1, inspiro-insuflo 2 y inspiro-insuflo3, si llega) se realiza una apnea de 5 segundos, para que la presión realizada por el aire inhalado acabe de abrir los alveolos más cerrados (gracias a la ventilación colateral, que son pequeñas ramificaciones de pequeños bronquiolos que unen un alveolo al otro) gracias a los alveolos más sanos o menor cerrados.

Os dejo con un vídeo del Colegio de Fisioterapeutas Andaluz (Jornadas Sostenibles) donde precisamente tratan a paciente restrictivo y comentan todo lo expuesto hasta ahora:

Podemos seguir trabajando la inspiración con EDIC + insuflación con ambú + incentivador inspiratorio (la primera ayuda instrumental que adjunté), esto ya es de nivel, para realizar una inspiración lenta a velocidad que marque el incentivador (tiene una especie de pestañita que marca la velocidad con la que se coge el aire, se eleva mientras inspiras indicando el volumen que entra, y así tener un feedback visual según vaya entrando más o menos aire). Tremendo.

Por otro lado, si nos centramos en el entrenamiento de la capacidad espiratoria (tocada por reducción de fuerza muscular, o por la misma afectación de la caja torácica), tiraremos de nuevo de instrumental de ayuda: el TheraPEP

20130119_183822En este caso, crearemos una presión espiratoria positiva, generando la misma función que la de labios pinzados, es decir, que al soplar con una salida tan pequeña de aire, creas presión sobre vías aéreas distales (recordamos que nos interesa seguir abriendo las restricciones) con el objetivo de, mediante la llamada ventilación colateral (unos alveolos se conectan con otros a través de pequeñas ramificaciones bronquiales) acabar de expandir y ensanchar los alveolos afectos a través de los sanos. Además, el TheraPEP mide los cm3 de agua, siendo el máximo 20, así que de nuevo tenemos otra herramienta para medir y registrar. Conviene que durante este proceso, necesitemos siempre antes hiperinsuflar al paciente, sino tendrá una capacidad espiratoria muy pequeña.

Por último, destacar la mejor ayuda que puede sustituir a todo lo anterior, el In-Exuflator mediante el Cough Assist:

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Cough Assist genera presiones, tanto positivas (que simular la inspiración) como negativas (la espiración), hecho que se calibra para generar patrones respiratorios para movilización de secreciones así como expandir al paciente restrictivo. Hablamos de presiones de 40 cmH2O, (máximo 50 cmH2O, más no que salimos en los periódicos, no es plan de reventar el pulmón) con tiempos de inhalación de 2/3 segundos, exhalación 3/4 segundos y de pausa de 2/3 segundos. Dependiendo del paciente y su capacidad respiratoria.

Pero al loro, existen contraindicaciones muy evidentes:

– Bullas (Espacio aéreo mayor de 1 cm de diámetro, sin pared epitelial) y enfisema pulmonar

– Edema agudo de pulmón

– Hemotorax

– Pneumotórax

– Asma

– Inestable estado general

– Problemas a nivel abdominal

– Mascarillas en VMNI (Ventilación Mecánica No Invasiva)

Ya para acabar, un poco de autocrítica. El desconocimiento que tenia sobre terapia respiratoria en pacientes con afección neurológica me ha supuesto una relativa pérdida de tiempo en cuanto abordaje se refiere, ya que hasta el momento, sí colocaba al paciente en decúbito lateral (dependiendo del caso y tolerancia) pero sin embargo, realizaba ventilación dirigida o búsqueda del patrón abdomino-diafragmático, sin lógicamente resultado alguno, ya que como constantemente nos ha ido exponiendo Vanesa González, el paciente neurológico necesita que lo insuflen. De hecho nos ha contado que la mayoría de ellos notan tal “alivio” que incluso tienen cierta adicción al ambú, hiperinsuflándose ellos mismos como si fueran pequeños “yonkis” del aire, y no me extraña.

Lógicamente, éste no es todo el abordaje que se puede realizar a un paciente restrictivo, sólo una pequeña base, ya que sin dudarlo, el paciente restrictivo puede complicarse a mixto (o lo que sería lo mismo, puede coger una neumonía y pasar a ser obstructivo también). Existen guías de práctica clínica evidenciadas para el abordaje de problemática respiratoria, hecho que le da una posición absolutamente ventajosa a la fisioterapia respiratoria, como las más evidenciadas en el campo de la fisioterapia, mientras que otras disciplinas y especialidades deberían aprender de ésta.  Curiosamente, la más evidenciada, es la que más problemas tiene en cuanto a terapeutas especializados (muy pocos) así como su práctica clínica (varias clínicas en fisioterapia respiratoria han cerrado por falta de pacientes), además de una cierta ignorancia de profesionales de la salud poco reciclados que todavía continúan recomendando o aplicando fisioterapia respiratoria convencional.

En fin, no sé hasta que punto “tengo derecho” a continuar con futuras entradas sobre fisioterapia respiratoria, preguntaré explícitamente a Vanesa sobre la publicación de contenido y conocimiento en fisioterapia respiratoria, y qué le parece compartirlo con vosotros. Veremos si hacemos una tercera entrada. De todas formas, tenéis estudios publicados y con evidencia en Pubmed y Journals específicos.

Desde aquí agradecer su intensa formación, me ha hecho cambiar el abordaje por completo en patología respiratoria dentro de la afección neurológica, que sin duda pondré a la práctica.

Por último, recomendaros a todos el curso de Vanesa González, una profesional como la copa de un pino, involucrada en investigación (ya tiene varios estudios publicados), a la docencia (Universidad Francisco de Vitoria) y a la clínica (Fisiobronquial). Bra-vo.

 

Bibliografía:

1- Clapping or percussion causes atelectasis in dogs and influences gas exchange.

2- Regulation of mucociliary clearance in health and disease.

3- Ventilation patterns influence airway secretion movement.

4- Airway clearance applications in infants and children.

5- Airway clearance applications in the elderly and in patients with neurologic or neuromuscular compromise.

6- [Indications and compliance of home mechanical insufflation-exsufflation in patients with neuromuscular diseases].

 

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Fisioterapeuta. Número de Colegiado 1090 (COFISPA) Diplomado en la Universidad Ramón Llull, Máster en Neurocontrol Motor por la Universidad Rey Juan Carlos, Máster en Atención Fisioterapia Comunitaria por la Universidad de Valencia, formado en fisioterapia neurológica (Concepto INN, Concepto Bobath, Modelo Affolter, Estimulación Basal, entre otros). Profesor asociado al Máster de Fisioterapia Neurológica de la Universidad Pablo Olavide. Despertando mi sentido crítico...
Comentarios (14)
Alejandro Rojasfebrero 5Responder
Hola David, te felicito por la entrada ya que me parece un buen resumen de lo que más o menos hacemos con estos pacientes, sin embargo me gustaría añadir alguna cosa si me lo permites. No sé si en el curso que hiciste os explicaron la valoración del paciente con patología respiratoria, pero me parece algo, que es importante no olvidar. En este sentido, la anotación de las constantes vitales del paciente antes, durante y después de la sesión de fisioterapia es importantísimo. Así como la auscultación de los pulmones para identificar dónde se encuentran las secreciones y elegir la técnica más adecuada en cada momento. El paciente debe estar monitorizado siempre, el fisioterapeuta tiene que controlar la SatO2 y la FC durante la sesión (he visto a algún compañero que se ha llevado algún susto por no hacerlo) y si es posible la TA también. Mantener la oxigenoterapia durante la sesión si el paciente la tiene en reposo. Imperativo que el fisioterapeuta sepa aspirar las secreciones (tenemos competencias). En muchas ocasiones, el paciente necesita ser aspirado de forma rinofaríngea y el fisioterapeuta debe estar preparado para hacerlo (pueden darse casos de urgencia donde hay que actuar rápido). Por otro lado, en cuanto a técnicas instrumentales, añadir que la Ventilación Percusiva Intrapulmonar (IPV) o Percussionaire y la Ventilación a Presión Positiva Intermitente (IPPB) dan muy buenos resultados en el drenaje de secreciones, pero se necesita una formación específica y experiencia para establecer correctamente los parámetros en cada caso. Estas técnicas y el Cough Assist también permiten el abordaje vía traqueostomía, con lo cual nos permite trabajar casi en cualquier situación.
FisioAsofebrero 5Responder
Hola Alejandro, gracias por tomarte la molestia de pasarte por el blog y comentar, te lo digo como eterno aprendiz y por tus interesantes debates que creas y te sigo en Twitter. En cuanto a valoración de paciente si nos lo enseñaron en el curso, la respuesta es sí, ya viste que reflejé tanto gasometría como espirometría (auscultación no dió tiempo pero tengo en mi poder varios archivos con sonidos), además de insistirnos bastante en el razonamiento para poder asistir correctamente al paciente. En cuanto a secreciones, todavía me queda por abordar al paciente mixto, es decir, al restrictivo (pongamos como ejemplo E.L.A.) obstructivo (con sus secreciones debido a problemática variada, como el mal funcionamiento del "fuelle"). Eso se complica y mucho, por eso quería hacer una tercera entrada explicándolo como tal. Por eso no me metí en técnicas de cizallamiento en vías aéreas distales, medias ni proximales, todo se andará. En cuanto al resto de exposición, totalmente de acuerdo, nada que añadir. Desconozco si tenemos la competencia de aspirar secreciones (creo que estamos en conflicto con enfermería, o eso nos comentó la profesora (es más, la persona cuidadora puede hacerlo con formación, y nosotros no??). En fin, muy necesaria la intervención de la fisioterapia respiratoria en paciente neurológico, suele estar bastante "olvidado". Saludos Alejandro
Marcosfebrero 7Responder
Hola David, ¡enhorabuena por la/s entradas! ¿donde podemos comprar este instrumental? He estado mirando y no lo encuentro en paginas nacionales. Gracias
FisioAsofebrero 8Responder
Hola Marcos, me han recomendado estas tres páginas entre varios tuiteros: http://www.ambu.es/spa/productos/emergencias.aspx, http://www.emergencia2000.com/, http://www.laerdal.com/es/doc/117/Resucitadores-de-Silicona-Laerdal Pero me parecen una pasada de caros, más que nada que la profesora nos dió nociones que un ambú por ejemplo, costaba aproximadamente 30 Euros. Sin comentarios. Habrá que continuar buscando.
Marcosfebrero 11Responder
Muchas gracias David, si, son caros y dfíciles de encontrar....
Aracelioctubre 31Responder
Lo primero: me hace especial ilusión ver que cada vez aumenta más el interés por la fisioterapia respiratoria. Me han gustado estas dos primeras entradas que has escrito, no obstante me gustaría comentar algunas cosas y así erriquecer las entradas. De la primera parte (comento aquí porque allí no me deja): - Dices que el FVC se mide en porcentaje. Bien, el FVC se mide en litros, lo que pasa es que ese valor en litros se compara con el que el paciente debería haber alcanzado (valor predictivo) y de ahí el porcentaje. - FVC/FEV1 o índice de Tiffenau, que se utiliza para clasificar a los pacientes en dos grandes grupos (obstructivo o restrictivo, o mixto). Si la relación es menor del 70% (y no el 80%, es una de las pocas cosas en respi sino la única que se valora en relación al 70 y no al 80%) indica un patrón obstructivo. Si la relación es mayor del 70% lo que nos indica es que NO es obstructivo, si ocurre esto lo siguiente que debemos mirar es la relación del FEV1 y FVC con su valor predictivo (es decir, FEV1/FEV1pred y FVC/FVCpred). Si esto es mayor al 80% es un paciente SANO, si es menor al 80% podemos SOSPECHAR de paciente restrictivo. Ante una sospecha de paciente restrictivo tenemos que mirar la TLC (capacidad pulmonar total),y sólo si es menor del 80% podemos CONFIRMAR patrón restrictivo. De la segunda parte: - Vibraciones: son parte de la fisioterapia respiratoria convencional, no obstante, las vibraciones sí que se pueden y se deben de usar, aunque no vale con hacerlo de cualquier manera. Los cilios se mueven a una frecuencia de 12-13Hz, si conseguimos hacer oscilar la pared bronquial a esa frecuencia los cilios entran en "resonancia" y aumentan su batido ciliar: mayor desplazamiento de secreciones. Además, no debemos olvidar el efecto tixotrópico de las secreciones bronquiales (capacidad de modificar su viscoelasticidad). Este efecto se consigue a los 60Hz, no obstante, a partir de los 20-30Hz ya empieza a haber fluidificación (las secreciones se vuelven más líquidas lo cual favorece su desplazamiento). Añadir, que los 12-13Hz se pueden alcanzar manualmente, para los 20-30Hz ya es necesario utilizar vibración mecánica. - Para medir la tos se utiliza un peak-flow-meter. Lo que mides es el PCF (pico flujo de tos) y no el PEF (pico flujo espiratorio). Al medir PEF no influye la glotis, al medir PCF sí. Además, si la función glótica es adecuada y no está afectada el valor de PCF será mayor que el de PEF. -Describes la posición de decúbito lateral como óptima para trabajar un pulmón restrictivo. ¡OJO! con esto, porque realmente no es así. Lo explicaré con un ejemplo: pongamos el caso de un paciente neuromuscular con debilidad de la musculatura respiratoria. Al ponerlo en decúbito lateral lo que ocurre es que el pulmón infralateral está en deflación y el supralateral en inflación. En un paciente "sano" el pulmón infralateral tiene mayor ventilación que el supralateral. Además, el infralateral también tiene mayor circulación de sangre, mayor perfusión (la circulación pulmonar está a menor presión que la del resto del cuerpo y se ve afectada por la fuerza de la gravedad). Si nuestro paciente tiene una debilidad diafragmática, si lo colcas en decúbito lateral el pulmón infralateral apenas va a ventilar puesto que el diafragma no tiene suficiente fuerza para vencer el peso de las vísceras (que en dicha posición habrá caído sobre el hemidiafragma infralateral) y puedes estar provocando una DESATURACIÓN de oxígeno sin darte ya que estas comprometiendo la ventilación del pulmón infralateral y el pulmón supralateral en esta postura ventila poco y recibe poca sangre. -Del Thera-PEP añadir que existen otras marcas con mayor rango de presiones. El de Philips, que es el de la foto, como bien dices sólo llega a 20cmH20. -Cough assist: ¿a qué te refieres en contraindicaciones cuando pones mascarillas de VMNI? ¿a qué no se puede usar con dichas mascarillas? Las contraindicaciones del cough assist que tengo yo entendidas son: - Enfisema bulloso (por el gran riesgo de provocar neumotórax). - Neumotórax reciente. - Asma no controlado y/o broncoespasmo. - Hipotensiones severas. - Hemoptisis. Además, ¡cuidado con pacientes con disfunción bulbar! el uso del cough assist les puede provocar daño, además de un cierre parcial de la vía aérea más proximal (justo por encima de la laringe). Bueno, veo que he escrito mucho pero espero que os lo leáis aunque sólo sea porque lo he tenido que escribir dos veces porque al darle a enviar me ha dado error... Me apasiona la fisioterapia respiratoria y en cuanto empiezo a hablar de ella no puedo parar. Me reservo para otro día comentar la 3º parte, que seguro que también es muy interesante.
VANESA GONZALEZnoviembre 26Responder
por la parte que me toca David, mil gracias interesantisimo el relato que haces....hago un enlace a mi web ok??
FisioAsonoviembre 26Responder
Un lujo aparecer en tu web Vanesa. Creo que es importante difundir contenido de calidad no sólo entre los fisioterapeutas y profesionales de la salud, sino poco a poco llegue al resto de público interesado y con problemática respiratoria. Para eso los blogs pueden ser de ayuda. Un saludo y nos vamos viendo por Congresos, Jornadas o quien sabe, algún que otro curso de los tuyos.
Gonzalo Hidalgo Solermayo 24Responder
Estimados, un encanto leer de fisioterapia y ser testigo de aportes varios en relación a este tema, mis felicitaciones. Tengo varias inquietudes y comentarios, pero para no aburrirlos o para dejar para la próxima, les comento que el Índice de Tiffeneau es el inverso al señalado en el inserto (dice: CVF/VEF1, debe decir: VEF1/CVF), sin embargo y arreglando este detalle, aún así no corresponde al mencionado índice , Tiffeneau relaciona el VEF1 con la Capacidad Vital "Lenta" y no forzada. En relación a la combinación de técnicas manuales con instrumentales, hay todo un mundo de posibilidades sustentadas en la fisiología y fisiopatologia del enfermo restrictivo que sería estupendo poder discutir (lateralidad, compliance, tipo de flujo, resistencia de la vía aérea, paciente colaborador o no colaborador, etc) Los felicito y disculpen lo extemporáneo de mi intervención pero los acabo de leer Un abrazo
ANGELA SEDANOmayo 22Responder
Hola,soy fisioterapeuta respiratorio de Lima Peru,
Soniamayo 24Responder
Hola David, me gustaría saber si me podrías recomendar algun fisioterapeuta especializado en respiratorio en Valencia, mi padre tiene una enfermedad neuromuscular y necesita uno. Sigo tu blog y me parece muy ùtil. Muchas gracias.

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