Valoración inicial en fisioterapia en neurología (un ejemplo)

6 16 enero, 2013

El hecho que quería compartir con vosotros es que las sesiones de valoración suelen durar entre 45 minutos y 1 hora en fisioterapia en neurología. ¿¿Pero qué hacemos durante todo éste tiempo??. ¿Realmente vale la pena tanta historia como para “perder” el tiempo explorando y preguntando? Para mí, sí, rotundamente. El hecho de tener una valoración correcta y completa nos dará las herramientas posibles para plantear hipótesis diagnósticas además de objetivos tanto a corto como largo plazo. Siempre nos preocupa que si tal tratamiento es el mejor para nuestro pacientes, tal técnica es la más óptima o ese método le vendrá de fábula. No, como profesionales de la salud tenemos un proceso asistencial detrás que nos implica un razonamiento clínico que debemos seguir sin entrar en conflicto con los protocolos pero sí destacando una atención personalizada, porque cada paciente tiene detrás una historia diferente a otro. Y no me refiero a una historia clínica (que también) sino una historia de aprendizajes, vivencias, gestos, trabajo, hobbies, deportes, edad, actividad… todo eso queda almacenado en el cerebro, por aquellos de la memoria cinética, y como profesionales del movimiento, debemos saber rescatarlos y aprovecharlos a nuestro favor.

Así que el propósito de ésta entrada es dar una pequeña guía de exploración, anamnesis, evaluación y observaciones que debemos hacer cuando entra un paciente nuevo por la consulta…

1.- Lógicamente recogemos datos personales de identificación, con la fecha de exploración y si es un centro grande, el nombre del fisioterapeuta, médico y profesionales de la salud que intervienen.

2.- Indicaciones generales del paciente: factores contextuales referidos a la persona (profesión, exigencias profesionales tanto cognitivas, emocionales y corporales, diestro o zurdo, estado familiar) y factores ambientales (niños, situación de la vivienda, tiempo libre; tipo de actividad, intensidad y exigencia). Impresión general del paciente: cognitivo/emocional corporal/comprensión de la enfermedad.

3.- Indicaciones médicas: el diagnóstico y su fecha, operaciones y fecha, diagnósticos adicionales, factores de riesgo, ayudas técnicas, medicamentos relevantes que puedan interferir en la terapia. En todas ellas podríamos describir las consecuencias que pueden traer en nuestras terapias, como por ejemplo, dolor continuo, hormigueos en mano y pies, mareos por HTA, bajadas de azúcar por diabetes…

4.- Equipo de rehabilitación: objetivo de rehabilitación que se plantea y frecuencia de la terapia.

5.- Anamnesis:

– ¿Qué es lo que por el momento puede realizar sin ayuda externa? ejemplos: levantarse, andar por la habitación, sujetar, soltar, deglutir…

– ¿Qué cosas de su cuidado personal puede realizar sol@? ejemplos: ir al baño, vestirse, higiene personal, comer, untar pan…

– ¿Cómo ocupa su tiempo libre (libre de terapia)? ejemplos: encontrarse con amigos, actividad cultural, leer, mirar TV…

6.- Función y estructura del cuerpo:

– ¿Qué es lo que ocasiona más problemas? ¿A que parte del cuerpo le parece que corresponde?

7.- ¿Qué actividad le gustaría aprender como próxima?

– ¿Qué le parece que puede conseguir mediante la rehabilitación?

8.- Estado de información del paciente (Valoración del terapeuta): ¿Cómo es el estado de información del paciente referente, por ejemplo, al diagnóstico/ al pronóstico/ a los factores de riesgo/ al comportamiento/ a las molestias/ a las terapias?

9.- Actividades/Participación:

Como podéis observar, se manejan valores entre el 0 y 6 para objetivar las tareas que se proponen en el cuadro, en su mayoría se usan durante cualquier actividad de la vida diaria. Se necesitan medir baremos para posteriormente en una nueva valoración tras tiempo transcurrido poder hacer una comparativa y registrar una evolución clínica.

El mismo tipo de cuadro podríamos definir en cuidado personal con los baremos: parte superior del cuerpo lavarse/secarse, parte inferior del cuerpo lavarse/secarse, ducharse, parte superior del cuerpo vestirse/desvestirse, zapatos/medias sacarse/ponerse, afeitarse/peinarse, limpiarse los dientes, comer/manejo de los cubiertos, beber, ir al lavabo.

Así como actividades cotidianas/ vida en casa: preparar la comida, administrar medicamentos, cuidar la casa, comprar alimentos, utilizar el teléfono, percibir contactos externos, puede vivir sol@, cuidar la familia.

También valoramos actividades con la extremidad superior (actividad relevante para el paciente, como mantener una posición, estirar, empujar, asir, girar, lanzar, atrapar…) Valoraremos la actividad principal elegida y cómo la realiza con: el brazo (derecho, izquierdo, ambos), la mano (derecha, izquierda, ambas), levantar y sostener el objeto (derecha, izquierda, ambas, otro modo). Todo ello con los mismos varemos propuestos, del 0 al 6.

10.- Peculiaridades que aparecen: tipo de trastornos que exprese u observemos, como cognitivos o neuropsicológicos, problemas sensitivomotores que produzcan o influencien durante las actividades…

11.- Análisis detallado de una actividad actual relevante, en la que la sedestación/cambio de posición/bipedestación sea un requisito. Éste es el punto de exploración física detallada, donde se valorará la actividad elegida como relevante dentro de una función o actividad. Como ejemplos de actividad en bipedestación a valorar: aseo personal, vestirse, en casa, cocina, cuidado de los niños, trabajo, tiempo libre… Se analiza cómo realiza la actividad, qué posición coloca su cuerpo, qué movimiento realiza analíticamente, cuál es el tempo, fijándonos en las partes principales del cuerpo (extremidad superior, tronco, pelvis y extremidad inferior).

12.- Análisis de la marcha: dividiéndolas en fases y describiendo en cuál tiene la mayor problemática, observando el ritmo, anchura del paso, longitud, seguridad, ayudas técnicas/zapatos, posicionamiento de ayuda, velocidad espontánea.

13.- Hipótesis de los problemas principales, de la función y estructura del cuerpo para actividades y participación. Son las conclusiones objetivas a las que llegas sobre el porqué muestra el paciente éste comportamiento cinético concreto.

14.- Establecimiento de objetivos entre el/la terapeuta y el/la paciente y Objetivos del terapeuta a nivel de función y estructura: Deben formular conjuntamente objetivos reales a nivel de actividad y participación en un espacio de tiempo definido y el terapeuta debe establecer paralelamente los estructurales (como mejorar sensibilidad, alineación, transferencia de pesos…).

15.- Estrategia del terapeuta o planificación del tratamiento. (¿en qué posición postural inicio el tratamiento?¿cómo será el carácter del tratamiento, dinámico o automático…?¿qué partes corporales son las prioritarias?¿cómo logro/trabajo acciones cotidianas?¿qué tareas para hacer en casa y que tengan sentido para el paciente)…

16.- Anexos: No olvidar nunca elegir un tipo de medición estándar y reglada, que en éste caso existen muchas según enfermedad neurológica: FAC, Duncan Functional Reach, Get Up & Go, ARAT, Tinetti, entre otros… Así como exploraciones físicas específicas, como el muñequito dibujado donde marcamos las hiper/hipotonías, hiper/hipoalgesias, hiper/hiposensiblidad superficial así como profunda, alteración de reflejos…

Éste es un procedimiento muy completo (a veces se me hace demasiado extenso, pero todo es cuestión de práctica) que lleva su hora de interacción, haciendo verdaderos esfuerzos, tipo esponja, para absorber todo el conocimiento, pistas que te dé el paciente, escuchando, viendo, palpando, analizando y llevando a cabo un proceso analítico que cuesta un verdadero esfuerzo. La fisioterapia es eso, no es la aplicación de una técnica o método a un paciente como si fuera un ser hecho por un mismo molde, sino que la clave es tener las herramientas suficientes para poder valorar el caso individualmente y así poder tener un correcto criterio y establecer un proceso asistencial profesional lo más objetivo posible para que posteriormente podamos tratar y llegar a cumplir todo lo que propusimos anteriormente. Si no es así, se puede volver a re-evaluar y re-formular nuevas hipótesis diagnósticas, que herrar es de humanos, y rectificar de sabios.

Feliz lectura

 

Bibliografía:

– Bettina Paeth: Experiencias con el concepto Bobath

Roberto Cano, Susana Collado: Neurorehabilitación

 

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Fisioterapeuta. Número de Colegiado 1090 (COFISPA) Diplomado en la Universidad Ramón Llull, Máster en Neurocontrol Motor por la Universidad Rey Juan Carlos, Máster en Atención Fisioterapia Comunitaria por la Universidad de Valencia, formado en fisioterapia neurológica (Concepto INN, Concepto Bobath, Modelo Affolter, Estimulación Basal, entre otros). Profesor asociado al Máster de Fisioterapia Neurológica de la Universidad Pablo Olavide. Despertando mi sentido crítico...
Escrito en Fisioterapia Neurológica por David Aso Fuster
Comentarios (6)
Lauraenero 16Responder
Bastante completa, una buena base para las valoraciones de otros profesionales. Y personalmente tambien opino que merece la pena tardar varias sesiones en la evaluacion inicial, complementandolo con la observacion de las avds ya que en ocasiones lo que se manifiesta no corresponde con la ejecuccion real de la actividad. Buen miercoles
Paloma Peñaenero 17Responder
No quiero entrar en polémicas David, pero tras esta valoración ¿qué puede evaluar el terapeuta ocupacional sin repetir?
FisioAsoenero 17Responder
Para nada es polémica, he querido mostrar una evaluación completa como simple ejemplo. Está claro que es modificable así como asignación de competencias en cuanto a valoración. ABVD's en cuanto a valoración del desarrollo de éstas entra la T.O. a por ellas, y me interesa muchísimo su punto de vista porque lo necesitaría para tener en cuenta hacia dónde dirigir mi tratamiento. Por tanto, comunicación interprofesional, esencial. Seguramente tengas tú una valoración en terapia ocupacional que entrara en "conflicto" o se "solapara" con el fisioterapeuta en cuanto al movimiento, que si no tienes oportunidad de trabajar con uno, no veo por qué no puedas observar y valorar el movimiento para el desarrollo de una ABVD. Más que nada que se necesita plasmar un resultado y una evolución, para poder ayudar desarrollar un correctísimo proceso asistencial profesional. Saludos y gracias por el apunte Paloma
Judithenero 20Responder
Hola David, Lo primero, gracias por proporcionarnos tu punto de vista en esta guía de valoración. Me parece bastante completa y amoldable a la mayoría de pacientes neurológicos. Sin embargo, también creo que, en el caso de pacientes pediátricos, se deben evaluar otro tipo de cosas como: - Adquisición de hitos motóricos. - Comportamiento del niño ante estímulos. - Reacciones reflejas anormales. - Reflejos primitivos, reacciones posturales... Vamos, que estamos hablando de otro tipo de valoración. Respecto a pacientes adultos y desmembrando un poco la guía, pienso que estaría bien incluir una exploración de la función respiratoria (que incluya volúmenes y capacidades pulmonares, FR, tipo de respiración, movimiento torácico y abdominal, perímetros a nivel xifoideo y mesoesternal...). Tampoco estaría mal añadir el análisis de los acortamientos musculares o limitaciones articulares del paciente (del cúal nos hablaron tanto en la carrera, al menos a mi), aunque supongo que para eso está el apartado de "comentario" en el cuadro de actividades/participación. Por último, decir que para mí el punto más importante es el que propones en el nº7, aunque sumaría otra pregunta después de la tuya: ahora mismo, ¿cuál es su mayor preocupación? (o dicho de otra manera, ¿Cual es el primer objetivo que se propone?). Me parece esencial que nuestros planteamientos partan de la base de la respuesta a esta pregunta. Hace un tiempo que aprendí esta lección gracias a un paciente y me parecía conveniente exponerlo en esta entrada. Por cierto, estoy de acuerdo con Laura en que la valoración inicial no se acaba cuando el paciente se marcha de la sala. Aunque las siguientes sesiones estén mas centradas en la consecución de objetivos, debemos ser AUTOCRÍTICOS y revaluar todos los datos recopilados, al igual que la adaptación del paciente a nuestro tratamiento. Me parece que no me dejo nada, enhorabuena otra vez por tu blog, espero no haber sido muy crítica en mis comentarios. Un saludo
Laura Bacarditenero 21Responder
Llego un poco tarde pero llego ;) Creo que la valoración inicial que planteas tiene dos aspectos muy positivos y que a veces no se tienen en cuenta: la opinión del paciente y las ABVDs. Por otro lado, echo de menos algunos aspectos básicos de la fisioterapia como son la valoración de la sensibilidad o el equilibrio. Sin querer entrar en polémicas, como nos delata la educación que recibimos! ;P mi impresión general es que esta valoración se centra sobretodo en valorar la postura y el nivel de actividad, y eso me ha recordado también a la valoración que nos presentó @fisiocris y, por supuesto, al concepto Bobath. La valoración que yo tengo en mente y que aplico es ligeramente diferente (ni mejor ni peor, simplemente estructurada de otra manera y haciendo incapié en otros aspectos) y supongo que en parte eso se debe a que no tengo una formación Bobath de base, sino más bien ETC. Evidentemente, como toda valoración, empezaría con una anamnesis y una observación global del paciente (postural, marcha...) que contemplaría más o menos lo que tú planteas. Y pasaríamos a una exploración basada en la CIF: - Déficits *Balance articular (limitaciones) *Tono muscular *Motricidad voluntaria (global y analítica) e involuntaria *Sensibilidad superficial y profunda *"Reflejos" *Equilibrio (en SD/BP, estático/dinámico...) *Coordinación *Estado cognitivo - Nivel de actividad: es decir, valorar las ABVDs, qué actividades es capaz o no de hacer - Nivel de participación: qué ayudas necesita para llevar a cabo esas ABVDs Por supuesto, todo esto valorado cualitativa y cuantitativamente con las escalas apropiadas. Y finalmente vendrían el diagnóstico en fisio, el planteamiento de objetivos (corto, medio y largo plazo) y tratamiento más adecuado y personalizado posible. Quizás se centra más en los déficits y valora el resto de aspectos para tener una valoración global y alostática de la persona... Simplemente es otra opción.
Encarnaseptiembre 5Responder
Hola David: Muchas gracias por este post. Me ha sido de gran utilidad. Un saludo

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