Caso clínico y/o trabajo Bobath

20 29 noviembre, 2012

Hoy tenemos invitada en el blog, Cristina Rivera (@fisiocris89), fisioterapeuta formada en la Universidad Gimbernat de Barcelona (2007-2010), cursando el Máster en rehabilitación neurológica en Escoles Universitàries Gimbernat con prácticas realizadas con Mónica Junquero Giménez (tutora Bobath), ha trabajado al lado de Bettina Paeth como voluntaria, así como con el equipo de hockey silla de ruedas C.E.GuttmannEls Dracs y actualmente está trabajando en una residencia de abuelos en Barcelona, además de asistir un paciente con ACV en domicilio. Además de ser una auténtica inquieta en cuanto a fisioterapia se refiere, y en particular todo lo que rodea el 2.0, las nuevas generaciones aprietan fuerte, y tenemos el privilegio de poder leer su trabajo basado en el abordaje clínico de un paciente, desde el punto de vista Bobath. Desde aquí quisiera darle las gracias, no es fácil compartir y someterse a crítica, pero tanto ella como yo continuamos aprendiendo. Os dejo la primera parte, valoración y planteamiento de hipótesis:

Iniciación en Concepto Bobath, por Cristina Rivera

PARTE 1/2

Lo prometido es deuda… Comencemos a compartir

Ante todo guarden sus látigos… ni siquiera he acabado el curso básico de bobath y este es mi primer paciente, son mis primeras ideas, mis primeros razonamientos, mi primera experiencia propia real con el mundo de la rehabilitación neurológica. Una vez aclarado esto, agradezco toda crítica constructiva, aprendamos juntos.

A continuación os presento al que ha sido mi paciente voluntario para la realización de mi trabajo para el curso básico de bobath. Actualmente es paciente oficial de domicilio.

M.D. hombre de 78 años, en 2010 una úlcera gastroduodenal ocasionó una hemorragia disgestiva alta. Se realizó terapia endoscópica y al día siguiente realizó episodio súbito de pérdida de lenguaje y de fuerza del hemicuerpo derecho. TAC craneal: oclusión proximal de la ACM izquierda y estenosis severa carotídea izquierda.

Diagnóstico: ICTUS isquémico ACM izquierdo con transformación hemorrágica

Al alta hospitalaria: Parálisis facial derecha, hemiparesia derecha, probable hemianopsia derecha, afasia mixta, disfagia a líquidos e incontinente de esfínteres.

Medicación: Antihipertensivos, antitrombóticos, antidepresivos e insulina entre otros.

Afasia mixta (comprensión y expresión), debido a lo cual me es difícil valorar el estado cognitivo, anímico… etc Aparentemente emocionalmente algo deprimido y cognitivamente bien, existen pequeñas dificultades a la hora de comunicarnos pero entiende órdenes simples. No sabe leer ni escribir.  Vive con su mujer en casa, visita un centro de día 3 veces/semana y pasa su tiempo libre viendo TV. Antes del accidente MD caminaba bastante (2h/día) y cuidaba su huerto. Su mujer, que es con quien me comunico verbalmente durante la entrevista, me comenta que le gustaría que MD pudiese desplazarse de manera autónoma. El paciente necesita ayuda para casi todas las AVD’s aunque es capaz de: desplazarse con la silla de ruedas de manera autónoma trayectos cortos, deambular con ayuda de una muleta y de su mujer trayectos cortos, comer, afeitarse, peinarse y quitarse la dentadura.

En el análisis podemos observar:

Alteración sensitiva en hemicuerpo derecho que no he podido valorar verbalmente pero que es objetivable ya que en varias ocasiones lo omite (cuando estamos vistiendo/desvistiendo necesita estímulos leves que le recuerden el lado derecho) y cuando está en sedestación o en bipedestación no carga peso en ese lado. Alteración motora en hemicuerpo derecho además de ser predominante e hipotónico. No existe movimiento en la EESS derecha y por tanto no la utiliza para ninguna actividad. Hiperactividad de la EESS izquierda agarrándose y apoyándose constantemente con dicha extremidad.

POSICIÓN INICIAL EN SEDESTACIÓN:

– Cabeza: Anteriorizada

– Tronco: Marcada flexión del tronco con posteriorización del PCcentral. Peso desplazado hacia la izquierda con acortamiento del lado derecho y distensión abdominal derecha. Hombro derecho más bajo.

– Pelvis: En retroversión. Hemipelvis derecha más alta.

– Extremidad superior: Pequeña subluxación de la articulación glenohumeral, ligera flexión de codo, ligera flexión palmar y ligera flexión de dedos.

– Extremidad inferior: En rotación externa y abducción. Aumento de la base de sustentación. Pie: en supinación, flexión plantar y anteriorizado con respecto al otro.

ANALIZAMOS UNA ACTIVIDAD EN SEDESTACIÓN:

PEDIMOS QUE SE DESABROCHE LOS CORDONES DE LOS ZAPATOS:

Empieza por el lado menos afecto. Desplaza todo su peso hacia la izquierda y al hacer la flexión anterior de tronco se produce un ascenso de la hemipelvis derecha (hecho que podría deberse al acortamiento muscular existente en el lado derecho que “arrastraría” consigo la hemipelvis) y un incremento en los componentes de rotación externa y abducción de la cadera y de supinación e inversión del pie derecho debido a que el paciente no carga peso sobre esa extremidad.


Para desabrocharse los cordones del lado más afecto intenta re-colocar la extremidad más afecta con su mano menos afecta (sin éxito), manteniendo el pie en supinación y flexión plantar. Al flexionarse para llegar a los zapatos sigue manteniendo el peso en el lado izquierdo y realiza una rotación del tronco hacia la derecha la cual “arrastra” más la hemipelvis derecha haciendo que esta ascienda un poco más.

A partir de la observación, valoración y evaluación de la postura en sedestación y su comportamiento cinético al realizar la actividad requerida, pasamos al planteamiento de las hipótesis para poder realizar un buen tratamiento:

– Cabeza: Anteriorizada debido a que la pelvis está en retroversión que invita a cifosis y arrastra la columna cervical. Finalmente al dirigir la vista hacia delante (y no al suelo como quedaría) la cabeza se posiciona anteriorizada.

– A nivel del tronco: Existe hipotonía de la musculatura profunda extensora lumbar y poco control de la región lumbopélvica derecha, hecho que comporta la posteriorización del punto clave central. Existe hipotonía y acortamiento del hemitronco inferior derecho que se refleja en el descenso de la cintura escapular, en el ascenso de la hemipelvis derecha y en la distensión abdominal derecha.

El paciente se orienta mucho hacia el lado izquierdo lo que nos hace sospechar de una alteración de la sensibilidad del lado derecho al no estar incorporándolo a nivel de esquema corporal en el área de apoyo para la repartición de peso. El paciente no siente el lado derecho y por tanto no es capaz de usarlo.

– Pelvis: Debido a la hipotonía comentada anteriormente (musc. profunda extensora lumbar) la pelvis se posiciona en retroversión. Al posicionarse la extremidad inferior en RE-ABD la pelvis no puede rodar por encima del fémur y por lo tanto se queda en retroversión. Observamos la hemipelvis derecha más alta debido al acortamiento de la musculatura del hemitronco inferior derecho.

– Extremidad superior: La pequeña subluxación de la articulación glenohumeral es debida a la hipotonía generalizada de toda la musculatura encargada de coaptar la articulación: deltoides, supraespinoso y manguito de los rotadores. Debido al tiempo de evolución de la patología se han producido pequeñas retracciones que disminuyen el arco articular de las articulaciones de la EESS colocándolas en posición de ligera flexión de codo, ligera flexión palmar y ligera flexión de dedos.

– Extremidad inferior: En rotación externa y abducción debido al acortamiento de la musculatura pelvitrocantérea y a la mala distribución del peso entre ambas extremidades inferiores. Aumenta la base de sustentación. La anteriorización de ese pie se debe a la tensión transmitida por el recto anterior del cuádriceps el cual al posicionarse la pelvis en retroversión (inserción proximal) la tensión se transmite hacia su inserción distal (tibia) y realiza una extensión de rodilla que lleva hacia delante el pie. La retracción del soleo coloca el pie en flexión plantar y la supinación es debida a la retracción de tibial anterior, tibial posterior, gemelo interno entre otros.

Observo déficit de la musculatura estabilizadora:

– Rodilla: la estabilidad debería venir dada sobre todo por los vastos que no están tan activos como deberían y actúa más el recto anterior que nos da problemas de inervación recíproca entre rodilla y cadera.

– Parte inferior del tronco: la estabilidad debería venir dada por transverso, oblicuos y suelo de la pelvis que no están tan activos y actúan más los rectos del abdomen y musculatura paravertebral del tronco.

 

El señor M.D. tiene una edad avanzada y presenta algunas limitaciones al final de los rangos de movimiento de articulaciones como por ejemplo la articulación coxofemoral al movimiento de ADD – RI.

Debido quizá a que siempre ha llevado una vida bastante activa existe una alta motivación y participación del paciente en la terapia así como alto interés por su recuperación y superación de objetivos.

Gran implicación por parte de su mujer en hacer “lo que sea necesario para mejorar”.

Los principales objetivos a nivel de función y estructura son:

Conseguir anteversión a nivel de la pelvis mejorando el control a nivel lumbopélvico para que el PCCentral se posicione correctamente y poder conseguir una buena extensión de tronco que nos permita posicionar correctamente la cabeza.

Una buena posición de la pelvis mejoraría la repartición de peso entre los dos hemicuerpos así como disminuiría la tensión a la que está sometida el recto anterior del cuádriceps que nos permitiría colocar la extremidad inferior en una posición más simétrica y con más capacidad para cargar peso.

Trabajar las estructuras del compartimento posterior de la pierna para conseguir un buen apoyo del pie en el suelo y una buena entrada de información sensorial respecto al área de apoyo que ayudaría a la redistribución del peso.

Mejorar la transferencia de peso al hemicuerpo más afecto mejorando la sensibilidad de ese lado.

Para todo ello elegimos una serie de ejercicios que describimos a continuación:

El paciente realiza la mayoría de las actividades del día en sedestación y observamos que su posición en sedestación favorece la retroversión de la pelvis y todos los componentes descritos anteriormente. Es por ello que intentaremos mejorar la calidad de esta sedestación debido a que su modificación mejoraría gran parte de estas actividades.

El paciente parte de un postural set de sedestación relajada en el que la pelvis se posiciona en retroversión llevando el tronco hacia la flexión y el punto clave central hacia posterior. A veces podemos observar que el paciente en sedestación se ayuda del brazo para descargar parte del peso del tronco. Facilitando una sedestación más activa no necesitará el brazo para apoyarse y podría utilizarlo más fácilmente.

Realizaremos el ejercicio de facilitación de las reacciones de enderezamiento anteroposteriores para normalizar el tono de las estructuras que nos impiden llegar a la posición deseada de sedestación erguida.

Para conseguir una sedestación erguida necesitaremos sumar estímulos:

Intentamos conseguir una alineación de las articulaciones lo más correcta posible y colocamos al paciente a una altura en la que la cadera quede un poco por encima de la rodilla y bastante cerca del borde del asiento (2/3 del fémur fuera) para reducir el área de apoyo y conseguir aumentar el tono para que con poca facilitación el paciente consiga el objetivo deseado.

El componente que más nos influye en la postura del paciente es el movimiento de anteversión de la pelvis en el cual incidimos estimulando la musculatura profunda del raquis.

Manos en crestas ilíacas, pulgares en los paravertebrales: estimulo musculatura profunda hasta obtener la alineación de puntos clave deseada.

Realizaremos el ejercicio de facilitación de las reacciones de enderezamiento laterales con el objetivo de alargar y normalizar el tono de la musculatura del hemitronco derecho, entre otros.

La base de sustentación que nos ofrecen los glúteos es bastante grande, cuanto más grande menos tono necesitaremos para mantenernos sentados y menos activo será el paciente. Reducimos la base de sustentación colocando la masa del glúteo entre los isquiones para que esta esté entre los isquiones y la gravedad, esta compresión activa los glúteos.

TRANSFERENCIA DE SEDESTACIÓN A DECÚBITO SUPINO:

Aprovechamos la transferencia para trabajar varios ítems durante el recorrido:

Trabajamos abdominales que hacen un excéntrico durante todo el recorrido.

Facilitamos la extensión en el lado afecto para que cargue el peso hacia ese lado y pedimos que suba la pierna menos afecta. El hecho de pedir que suba la pierna izquierda también crea más extensión en el lado derecho por varios motivos:

1. La pierna izquierda solo se levantará si no está cargando peso sobre ella.

2. Por el efecto tijera en el que la fuerza reactiva al suelo la tiene que hacer con la pierna derecha contra el suelo (extensión) para que la izquierda se levante.

Aprovechamos esta posición para trabajar el recto anterior del cuádriceps ya que como vimos en la valoración inicial está tenso y su mala inervación recíproca intramuscular nos ocasiona problemas en cadera y rodilla.

Llevamos la pelvis en retroversión flexionando la pierna que está encima de la camilla y sentados en una banqueta delante del paciente utilizamos nuestras pierna a modo de palanca en su tibia para ir flexionando la rodilla, cuando empieza a aparecer lordosis estabilizamos y movilizamos el vientre muscular del recto anterior del cuádriceps.

Pedimos al paciente que suba ahora la pierna plégica e inicia patrón en rotación externa. Colocamos una mano estabilizando cadera en rotación interna y la otra mano en el pie y desde ahí facilitamos la rotación interna – adducción en cadera y desde pie la eversión, pronación, flexión dorsal.

Aprovechamos esta posición para alinear el tronco pidiéndole que flexione las dos piernas encima de la camilla y facilitar la retroversión pélvica activando glúteo y abdominales inferiores: esconde la barriga, mete el ombligo dentro, aprieta un poco el culo y desplaza la pelvis hacia la izquierda para alinear el tronco. Una vez alineado aprovechamos la posición para trabajar los componentes mencionados. Podemos levantar el respaldo de la camilla para facilitar el reclutamiento abdominal.

Para evitar compensaciones con la pierna izquierda pido que levante los dedos del pie izquierdo.

Progresión: Disminuir la base de sustentación y aumentar el requerimiento del control muscular.

Paciente en bipedestación apoyado en la camilla (camilla alta). Pedimos “desenganche“ el culo de la camilla haciendo fuerza con los talones, y que vuelva hacia atrás. Podemos poner la pierna menos afecta adelantada a la otra para trabajar más con la pierna más afecta.

Se observa: La rodilla derecha se bloquea en hiperextensión. En el pie derecho no aparece reacción al suelo, no pega el talón contra el suelo y además no veo actividad de los extensores dorsales. Trabajaremos analíticamente el pie…

 

EJEMPLOS DE TRATAMIENTO A NIVEL DE ACTIVIDAD

Actividad 1:

Postural set: sedestación relajada/sedestación erguida

Le pedimos al paciente que recoja un tubo de plástico de los que tiene colocados entre las piernas en el suelo y lo meta dentro del tubo de cartón que tiene colocado delante.

Buscamos una correcta alineación de las extremidades inferiores y una correcta repartición del peso entre ambas hemipelvis. En esta actividad se trabaja sobre todo el movimiento de anteversión de la pelvis junto con la extensión de tronco.

Cuando el paciente se agacha para alcanzar el objeto el fisioterapeuta guía la pelvis en retroversión desde punto clave pélvico y cuando el paciente se dirige a meter el objeto dentro del tubo el fisioterapeuta con manos en crestas ilíacas y pulgares en paravertebrales guía  hacia anteversión a la vez que estimula la musculatura extensora profunda lumbar.

TO BE CONTINUED…

 

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Fisioterapeuta. Número de Colegiado 1090 (COFISPA) Diplomado en la Universidad Ramón Llull, Máster en Neurocontrol Motor por la Universidad Rey Juan Carlos, Máster en Atención Fisioterapia Comunitaria por la Universidad de Valencia, formado en fisioterapia neurológica (Concepto INN, Concepto Bobath, Modelo Affolter, Estimulación Basal, entre otros). Profesor asociado al Máster de Fisioterapia Neurológica de la Universidad Pablo Olavide. Despertando mi sentido crítico...
Comentarios (20)
mrbrodenasnoviembre 29Responder
Me gusta mucho el enfoque, Cris. Tengo ganas de ver cómo continúa para hacerme una idea más completa y ya "criticar" con más datos (siempre constructivamente y desde el cariño), que tienes mucho mérito por el trabajazo realizado y el exponerte ante todos nuestros ojos. De momento, sólo una puntualización: cuando hablas de la pierna- pie en la evaluación, dices q hay retracción. Esto implica pérdida de longitud muscular e imposibilidad de movimiento articular x la falta de extensibilidad muscular (soleo, gemelo int...). Te refieres a esto y, x tanto cuentas con datos de mov pasiva para comparar, o a la presencia de activ muscular patológica en dichos músculos q colocan el tobillo y pie en plantiflx + supinación? Lo digo porque sí existe retracción real ( y no es una confusión terminológica, el apoyo no se podrá reeducar sin una longitud muscular q al menos permita apoyo plantigrado). Ya me contestas, es una duda q me había surgido. Enhorabuena y un abrazo :) Deseando leer más Maribel.
fisiocris89noviembre 29Responder
Muchas gracias por leerme Maribel! La publicación decidimos hacerla en dos partes por no alargarla demasiado pero hay más tratamiento en la 2a parte y es ahí donde describo el trabajo analítico a nivel de pierna-pie. Con esto quiero decir que si, hay retracción real además de activación muscular patológica.
@kinecarocanoviembre 29Responder
Felicitaciones! Exponer de esta manera es una gran herramienta para compartir los conocimientos. Espero la segunda parte para tener una idea más global del enfoque utilizado. Saludos desde Chile.
FisioAsonoviembre 30Responder
Buen trabajo Cris, ahí van mis críticas constructivas: - Como actividad principal que planteas, la de atarse los cordones en sedestación, quizás hubiera elegido otra con mayor potencial de cambio, y me explico. Me refiero a que la posición en la que desarrolla la actividad elegida es en sedestación pero agachado, con la problemática de la poca trasferencia de peso hacia lado afecto (como bien analizas). No crees que quizás una actividad mantenida en sedestación erguida u otra con mayor dificultad como una en biepedestación (que en el fondo es la motivación y objetivo alcanzable que puedes plantearle además de que así lo manifiesta su mujer), para obtener mayor grado de satisfacción, motivación y cambios perceptibles en cuanto a su evolución. - En tu análisis de postura cuando realiza la actividad (atarse los zapatos) yo señalaría que la problemática principal es la pelvis, que como bien dices, condiciona la alineación del punto clave central. A todo esto, la hipotonía paravertebral ya te está dando pistas que falta una extensión selectiva de la pelvis (que a su vez sospecho afectación de haz retículo-espinal, que se confirma por mala o inexistente estabilización de muñeca y tobillo en lado hemiparético). Por tanto buscaremos ejercicios (como el primero que planteas) que invite o "exija" una extensión selectiva de pelvis. - En cuanto a la foto que estás realizando la trasferencia para tumbarlo a la camilla y así activar sus abdominales, fíjate en la muñeca del paciente, en flexión y totalmente caída. No digo que cambies las presas, la proximal invita a R.E., perfecto, pero la distal podrías apoyar la mano en tu antebrazo, para que así quede una muñeca más en posición neutra o incluso invitando a la extensión (nos interesa más esa alineación). - Otra de las fotos donde trabajas glúteos en camilla, de nuevo el brazo colgando, así que intentaría reposarla sobre la misma camilla o añadir una pequeña mesa al lado para que quedara bien alineada. - Durante el trabajo que realizas en bipedestación trasfiriendo carga, fíjate en la posición del paciente, tiene el punto clave central muy flexionado e incluso mirando al suelo porque le falta información a nivel sensorial. Haz el mismo ejercicio con más información en el pie (que posteriormente en la 2ª parte lo veremos SPOILER!!), así no usará tanto la vista y además podrás realinear el PCC y tendrás alineación normal, porque sino (como en la foto) te caerá más hacia anterior (más hacia dedos del pie). Se flexionaban los dedos tipo en garra cuando apoyaba? Quizás por lo que te comento... De momento lo dejo aquí, que estoy sacando demasiada mina al lápiz y ya sabes que al final éste se rompe. Enhorabuena por el curro, para mí está bien planteado y razonado, me gusta!
Cristina Rivera (@fisiocris89)noviembre 30Responder
Gracias!! En cuanto al primer punto pienso que tienes razón pero que actividad propones tu? En el trabajo pedian: Análisis detallado de una actividad actual relevante, en la que la sedestación sea un requisito. Para la elección de la actividad elija la de „mayor“ capacidad. Y pensando en lo que era capaz de hacer el paciente... llegué a esa actividad. En cuanto al segundo y tercer punto estoy totalmente de acuerdo. De hecho como autocrítica número 1 he de decir que en este trabajo hay muy poco tratamiento de EESS. No la he sabido integrar, esto tiene que cambiar. Por suerte ya he empezado ese cambio. En cuanto al cuarto y último punto: lo veremos en la 2ª parte :)
@David_AresSnoviembre 30Responder
No quiero que estas reflexiones las interpretes como un ataque solo pretendo que te sirvan para optimizar el trabajo. 1º La historia clínica y anamnesis es muy caótica, le faltan escalas de valoración (para objetivar) como Daniels, Ashworth, Barthel... también repasaría la organización de la información ya que tiendes a repetirte. Una buena recomendación para organizar la historia clínica seria aplicar la CIF, es decir, déficit-nivel de actividad-nivel de participación y todo organizando según una valoración fisioterapéutica (observación-palpación-movilización…). 2º El diagnóstico es bastante médico y poco fisioterapéutico. Además no se debería hacer antes de valorarlo. Yo te recomendaría poner: Hemiparesia derecha con espasticidad de… y limitación articular de… concordante con el diagnóstico médico de Ictus izquierdo… 3º Revisa lo que es la heminegligencia ya que tengo entendiendo que no es una alteración de la sensibilidad sino un déficit de atención. También dices que es capaz de entender frases sencillas por lo tanto no creo que la valoración de la sensibilidad pueda ser un obstáculo. 4º Cuando digas que tiene limitación articular es interesante que comentes donde, en que grados, si aparece dolor… y cuando los valores (con goniómetro) que sea en cada plano independiente. 5º Una sugerencia. Los objetivos están bien planteados pero personalmente los organizaría según corto, medio y largo plazo teniendo en cuenta no solo la estructura y función. 6º El planteamiento de los ejercicios está bastante bien pero cuidado con las fotos como te comentan otros compañeros. 7ª Me parece que la información del aspecto biopsicosocial está muy bien pero como te dije falta organización. Espero ansioso la segunda parte y muchos ánimos que vas genial.
Ana Novonoviembre 30Responder
Enhorabuena por tu análisis Cris! Me gusta lo minucioso de la descripción, así como el uso de una actividad funcional para realizar la valoración. Comparto con David la idea de valorar también en otras posiciones, y creo que podremos observar un cambio en lo que se refiere a la postura en sedestación en un futuro no muy lejano (espero que nos lo muestres ;)). En cuanto a los comentarios, me surge una duda en el de David: ¿a que se refiere con extensión selectiva de la pelvis? Me gustaría que alguno de los dos me lo explicaráis, puesto que creo que yo lo denomino de otra forma (enderezamiento de la pelvis sobre el fémur?), pero supongo que se refiere a lo mismo... Espero impaciente el siguiente post. Un saludo y muchas gracias a los dos por compartir!
FisioAsonoviembre 30Responder
Ana, la propuesta de extensión selectiva de tronco viene en la palabrería específica de Bobath, y se refiere a la posición hacia la anteversión pélvica (con la alineación correspondiente entre el fémur y pelvis, con la correspondiente caída de peso en dicha articulación para el aumento de entrada de información sensorial, muy importante). Además, se adhiere el enderezamiento del tronco "creciendo hacia el techo", evitando compensaciones típicas como levantar los hombros o "sacar pecho", ya que es muy importante también a su vez la alineación del punto clave central (PCC: lo podemos representar con una pelota entre el final del esternon y las vértebras, donde podemos observarla trasladada, en flexión, inclinada, etc.) y representa la posición del conjunto parrilla costal-esternon y las vertebras dorsales. Por tanto, extensión selectiva de tronco concierne fémur, pelvis y PCC. Sobre ejercicios, todos los que se desarrollen en sedestación activa (y no pasiva) ya necesitan ese componente. Una forma brutal de aumentar dicha extensión, es sedestación sobre un balón Bobath con su alineación correcta y buena percepción e integración del lado afecto, sería hacer botar al paciente (como los niños con esas pelotas con dos cuernos). El tema es que tiende a crecer hacia el techo y con ello busca esa extensión selectiva, activando su sistema retículo-espinal). De todas formas, el 1er ejercicio que has puesto de inicio ya exige lo que estamos describiendo. La mayoría que se realicen también por encima de la cabeza, es necesaria esa colocación para desarrollo de la actividad. Menudo rollazo os he soltado, Sorry!!
Cristina Rivera (@fisiocris89)noviembre 30Responder
David Ares entiendo lo que me dices, esto me pasa por intentar resumir 11 páginas de valoración en un párrafo… me gustaría enviarte la valoración entera para que pudieras tener la visión completa del trabajo y poder guiarme desde ahí. Tiendo a repetirme por 2 motivos creo… primero porque a base de repetir las cosas las entiendo mejor (error mío, viene de fábrica) y segundo porque la estructura del trabajo que nos mandaron hacer (que en realidad es eso lo que se ha publicado) requería esa repetición. Quizá debería haber modificado el texto para publicarlo pero intentaba exponerlo lo menos modificado posible. El diagnóstico al que te refieres, como tu bien dices, es el diagnóstico médico, no el mío. Era para daros la información que a todos nos llega cuando visitamos por primera vez a un paciente (creo), y a partir de ahí ya valoramos nosotros… En cuanto al término heminegligencia yo creo que no lo he mencionado. De hecho busqué información y obtuve la siguiente definición: Heminegligencia: fallo a reaccionar o responder a los estímulos localizados en el lado contralesional” (Heilman, 1993) y pensé: pues si, es el caso de mi paciente y le hice dibujarme la típica flor y el típico reloj que se utiliza como test pero los dibujos (dentro de las capacidades artísticas del paciente) fueron bastante simétricos. En cuanto a la limitación articular, me lo apunto, tomaré medidas goniométricas. Con respecto a los objetivos, es de las cosas que más me cuesta plantearme y se que debería ser lo que más claro tuviese porque a partir de ahí se inicia el tratamiento. Al acabar el trabajo cambié parte de mi tratamiento porque he cambiado parte de mis objetivos, de momento acabaré de exponeros el trabajo y más adelante (si no he muerto a tomatazos) os contaré la evolución del tratamiento. Muchas gracias, la cantidad de tu crítica constructiva es directamente proporcional a la cantidad de mi aprendizaje
Cristina Rivera (@fisiocris89)noviembre 30Responder
Se me olvidaba... ¿como valorarías la sensibilidad? Entiende frases sencillas pero no me permiten (que yo haya conseguido) valorar. La frase: "si te duele levanta la mano" te parece sencilla? No es capaz de entenderme lo suficientemente bien como para hacer una valoración certera..
Cristina Rivera (@fisiocris89)noviembre 30Responder
Gracias Ana!! :) Yo creo que se refiere a anteversión de la pelvis, que en principio creo que es lo mismo que enderezar la pelvis sobre el fémur. Supongo que él lo llama así por la extensión que se produce a nivel lumbar, sino ya nos lo aclarará. ¿Podriais proponer ejercicios que impliquen "extensión selectiva de pelvis"? En cuanto a lo que me preguntas por twitter no entiendo bien tu pregunta pero... Yo pensaba que era déficit de sensibilidad el motivo por el cual el paciente omitía su lado derecho al vestirse. No se valorar la sensibilidad en él. Algunas compañeras me decían que valorase estímulos dolorosos pero sinceramente, no me convenció. Pensé en heminegligencia pero al pedirle el dibujo de la flor y el reloj no lo vi claro y pensé: no puede ser heminegligencia (ahora pienso q no tengo muy claro el concepto d heminegligencia). En cuanto a la alteración del esquema corporal: una tutora Bobath me explicó que si se utiliza una pierna como una pata de palo sin flexionar la rodilla es, entre otras cosas, porque el "dibujo de la rodilla" en el esquema corporal mental se ha perdido y por tanto no se usa, moviendo la rodilla activas propioceptores, entre otras cosas, y vuelves a mapear esa zona "desdibujada" ayudando a integrarla en el esquema y dando opción a volver a utilizarla. Si no utilizas una zona del cuerpo es porque mentalmente no cuentas con ella, ¿no? ¿Eso no es una alteración en el esquema corporal? Yo me refería a eso puesto que el paciente no carga peso en el lado derecho, si no lo siente no lo usa ¿no? No se si me he explicado… El deber me llama! Voy a trabajar! Espero respuesta!
@David_AresSdiciembre 1Responder
Pues deberías poner la valoración fisioterapéutica ya que nos hace tener entidad como profesionales de la salud. Para valorar la SENSIBILIDAD tienes que tener en cuenta que existen diferentes tipos. La superficial con diferentes receptores como tacto, dolor… como la profunda de tipo cinestésica, palestésica, barestésica, etc. A partir de conocer esto, existe una escala de registro de los valores sensitivos sobretodo superficiales. No está validada aunque está bastante extendida en el campo de la fisioterapia: Valor: Significado 0: Sensibilidad ausente 1: Sensibilidad disminuida o alterada 2: Sensibilidad normal NE: Sensibilidad no examinable Respecto como saber si siente o no. Ante todo explicarle que vas a hacer, como y usando preguntas sencillas. Además dices que cognitivamente esta bien y entiende órdenes simples, esto facilitará que mediante un sistema de signos te comunique la respuesta por ejemplo con la cabeza si/no. Recuerda tener paciencia y buscar el mecanismo para comunicarte de manera más eficaz con él. Cada usuario es diferente y un mundo. HEMINEGLIGENCIA: Allegri (2000) afirma que la heminegligencia es la dificultad que posee el paciente para orientarse, actuar o responder a estímulos o acciones que ocurren en el lado contralateral a la lesión hemisférica, es decir al hemicampo visual contrario al lado de la lesión. Pero la palabra “dificultad” no aporta información suficiente de que sucede realmente. Aunque no se sabe bien cual es su etiología una de las teorías más aceptada es la atencional. La heminegligencia se traduce en un defecto de información que proviene del lado afectado, afectando o no a la motricidad, sensibilidad y sensorialidad. Es un déficit que afecta al conocimiento que el paciente tiene de su propio cuerpo y del espacio. Es como si se tratase de un fallo de atención hacia un lado del espacio, más frecuentemente del lado izquierdo (también se puede observar en el derecho) debido a un ictus de la corteza temporal, ínsula y unión parieto-occipito-temporal. En estas áreas se procesa mucha información entre la que destacamos áreas convergentes de información vestibular, auditiva, propioceptiva, propioceptiva del cuello, visual (contribuye a nuestra representación interna espacial que nos permite saber dónde se localiza nuestro cuerpo en el espacio). También están el área auditiva primaria, área auditiva secundaria, área sensitiva del lenguaje de Wernicke (hemisferio izquierdo). El área de Wernicke representa el lugar en el que se juntan las áreas de asociación somáticas, visuales y auditivas, y por tanto, de gran importancia. La ínsula se cree que es un área importante para planificar o coordinar los movimiento articulatorios necesarios para el lenguaje. Esto explica el por qué muchas heminegligencias cursan con afasias. Las cortezas de asociación tienen múltiples aferencias y eferencias, que guardan una importante relación con la conducta, la discriminación y la interpretación de las experiencias sensitivas. El grado de fallo de atención puede variar mucho de unos a otros y como dije antes no siempre está relacionado con la pérdida de movimiento activo, sensibilidad o sensitividad. Algunos estudios en neuropsicología han mostrado que la heminegligencia no es un déficit aislado, sino más bien un síndrome de características que parecen asociadas (Parton, 2004) Disculpa la extensión y espero que te sirva de ayuda.
mrbrodenasdiciembre 2Responder
Muchas gracias x tus comentarios, David Ares. Creo q nos van a servir a todos. Aplicables tb a hemiparesia infantil. Me ha encantado la iniciativa de David Aso y Cristina Rivera. Los comentarios recibidos están enriqueciendo mucho la entrada. Felicidades chicos.
Laura Bacarditdiciembre 5Responder
Bien! Llego un poco tarde pero llego, aunque por supuesto ya os había leído hace días ;) Ante todo reconocerte el valor de exponer tu trabajo a nuestros ojos y críticas. Por lo que he ido leyendo en los comentarios, esta entrada está publicada siguiendo las pautas o apartados que te pedían en el trabajo y esto hace, como apunta mi colega David Ares, la lectura sea un poco caótica y repetitiva. Eso no significa que esté mal, de hecho la parte de objetivos y tratamiento (1ª parte) está bastante bien, salvo los pequeños detalles que te han ido comentando. Pero sin duda la parte que veo más coja es la evaluación. No voy a entrar en profundidad porque ya te lo han comentado (trabajo que me ahorro al comentar pasados unos días :P), y por lo que he entendido tienes una valoración completa hecha y supongo que bien. Según lo que nos has presentado aquí... pues sí, a mi parecer faltaría más estructuración (siguiendo la CIF -> déficit-actividad-participación) y, a parte de las posiciones de cada segmento, me faltarían las valoraciones de varios déficits como la fuerza, espasticidad, sensibilidad, equilibirio, marcha... y con sus escalas de valoración. És sólo mi opinión, ten en cuenta que estoy en la misma situación estudiantil que tú ;) Espero leer pronto la segunda parte! Saludos neurofrikis :)
Kikomayo 14Responder
Está muy bien! Buen trabajo, amable desconocida.
lic.yasseragosto 14Responder
hola antes que nada felicitarla por la exposición soy lic. en fisioterapia graduado en la universidad de ciencias medica de la habana cuba quisiera decirle que todas aclaraciones que le han echo y e leído detalladamente son de interés pero el mayor logro que pueda usted tener es seguir teniendo esa actitud ante la vida la felicito como fisioterapeuta saludos y suerte
AngelG.Vizcardooctubre 15Responder
Muy buen Post.
@Aniralaionmarzo 14Responder
Hola a todos! Se que el post es antiguo, pero quería comentar precisamente porque yo también estoy haciendo ahora el trabajo de Bobath y andaba bastante asustada y sin saber por dónde empezar, así que este post me ha venido como anillo al dedo! estoy de acuerdo con Maribel en cuanto a que los comentarios están enriqueciendo la entrada muchísimo y quería aprovechar para dar las gracias a todos por hacer que los que estamos empezando podamos aprender de los demás... en fin, que me enrollo! Yo quería preguntar si esto de la heminegligencia, más que un problema de atención o de sensibilidad, no es un problema de percepción... o acaso la percepción es una mezcla entre la sensibilidad y la atención? (pregunto desde la más absoluta ignorancia, discúlpenme si es una tontería lo que digo) por otro lado, quería anotar que la mayoría de trabajos de bobath que he visto se basan en pacientes con daño cerebral adquirido, sin embargo mi trabajo es sobre una niña con AME tipo 2, y eso hace que no tenga ninguna referencia con la que guiarme, sabeis de alguien que haya hecho un trabajo similar? lo cierto es que no sé bien cómo enfocarlo, porque no se trata de "devolver" funcionalidad, sino de mantener la que hay o crearla desde cero... gracias de nuevo a todos, especialmente a David y a Cristina! un besazo!
Xavi Polodiciembre 4Responder
No toco el tema de la Neurología, pero una entrada así en un blog es genial, explicaciones, imagenes. etc Muchas gracias por compartir tu experiencia

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