Terapia asistida con animales

7 21 octubre, 2012

Modo House on: paciente de 4 años, diplejia espástica por PCI,  desarrollo cognitivo normalizado, dificultad moderada-grave para levantar cabeza en decúbito supino, buena extensión selectiva de tronco, inestabilidad cintura pélvica donde en bipedestación coloca en anteversión, espasticidad en adductores que conlleva a tendencia colocación EEII a rotación interna,  conserva patrón motor en deambulación aunque ésta es dificultosa, marcha de puntillas y con tendencia a flexión rodillas y cadera (recordamos en anteversión). Para compensar tanta inestabilidad del tren inferior, compensa con hiperextensión del punto clave central, cabeza anteriorizada con hiperextensión cervical y aumento considerable del tono de las extremidades superiores (sin ser espasticidad). Muy colaboradora, le encanta jugar e incluso durante la terapia se inventa unas historias dignas de una imaginación envidiable.

Os he puesto en antecedentes porque quiero compartir este caso con todos vosotros, intercambiar opiniones al respecto y la inquietud que me ha despertado sobre la terapia asistida con animales.

De todas formas, si continuamos con la experiencia del caso y el desarrollo de éste, cabe destacar que el caso está muy desatendido (a nivel público) y que tan sólo las vías de tratamiento que han encontrado los familiares es a través del sistema público (el seguimiento de una médica rehabilitadora), por asociación (COCEMFE, que es donde me compromete, atendidos una vez a la semana 1h.) y privada (contratación de un fisioterapeuta que va también una vez a la semana a domicilio durante 1h.). La praxis de la rehabilitadora deja mucho que desear (y pese a que algunos rehabilitadores 2.0 se me echen a la yugular, tengo que exponerlo). Su praxis profesional consiste en revisar físicamente su estado y evolución, donde su enfoque y actuación terapéutica consiste en inyectar toxina botulínica en la musculatura que considera que debe relajar, y digo considera porque la valoración que está realizando es, a mi parecer, incorrecta. De momento sus inyecciones van dirigidas hacia los gastrocnemios y sóleo, hecho que considera que el tríceps sural está hipertónico, donde según mi parecer, existe una retracción (por ello anda de puntas) originada por la incorrecta colocación de su pelvis (en anteversión) que repercute en el acortamiento isquiotibial y por ende, tríceps sural. Éste enfoque se lo expuse a la familia, hecho que comentaron en las varias revisiones que ha ido teniendo con la rehabilitadora, que no podía ser de otra manera, hizo caso omiso. De todas formas, les comenté que buscaran una segunda opinión (bueno, tercera) porque podía estar equivocado en mi juicio clínico, y por ello, la familia respondió llevando a la peque a un centro de análisis de marcha. Ellos realizaron un análisis selectivo de ésta, confirmando la inestabilidad pélvica como problema principal, además de comentar que el automatismo de la deambulación estaba intacto. Su otra intervención terapéutico es la elaboración de unas plantillas con la parte donde “reposan” los metatarsos está más elevada para evitar la reacción y colocación de los dedos en garra. no utiliza ni DAFO’s ni cualquier otra historia ortopédica.

A todo ello, la familia buscaba una mayor atención para su hija (hay un desamparo muy grave en niños con PCI, puesto que los recursos para recibir tratamientos de por vida en terapia son tristemente muy limitados), o actividades extraescolares que ayudaran a la pequeña para acelerar el proceso de recuperación, y su consulta fue si sería conveniente que realizara hipoterapia.

Mi respuesta no fue ipso facto, me limité a comentar que investigaría y consultaría, aunque creía que por el movimiento del caballo era conveniente para estimular la estabilización de la pelvis. A todo ello pensé apuntarme rápidamente a alguna actividad relacionada con ello, porque, por ejemplo, durante la formación en Bobath que realicé, el aprendizaje del concepto y la aplicación directa fue con pacientes reales, y los cambios observables durante el transcurso de la formación, los pudimos medir durante el tiempo que duró éste (10 días seguidos).

Y ya veis, aquí me podéis ver montando uno, con un gorrito de ducha bajo el casco (la higiene, directamente proporcional al sentido del ridículo).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

No conforme con ello, éste domingo he podido asistir a una Jornada de Terapia Asistida con Animales, organizada por la asociación “Entre Canes” y la “Asociación Asturiana de Terapias Ecuestres”, donde nos mostraron, a través de la teoría y práctica (nos implicaron en varios ejercicios con los animales)la forma en la que trabaja un equipo multidisciplinar de profesionales de la salud así como adiestradores. Y es que la terapia asistida con animales, utiliza tanto al perro como al caballo (en las que he podido ver) como herramienta y vehículo de tratamiento para la recuperación física así como aspecto cognitivo o social (biopsicosocial en resumen). Por ello, enfocan la terapia asistida por un profesional de la salud (indispensable para guiar al paciente según unos objetivos terapéuticos así como su intervención rehabilitadora) y el adiestrador canino o del caballo (fundamental en la influencia y preparado del animal que servirá como ayuda al paciente).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Como podemos ver en la imagen, se pueden trabajar aspectos motores mediante la colocación de fichas al lomo del perro, tocándolo, tirándole una pelota, abrazándolo, dar el pienso al perrete con brazo afecto… No sin antes una estimulación cognitiva (lo mismo con figuras, oler frascos de esencia que evoquen recuerdos y posteriormente pegar al perro la ficha, de hecho éste era el ejercicio de la foto), sensorio-motora (como pegar en el lomo del perro una bolsa donde dentro había objetos que debe adivinar tipo estereognosia, tener diferentes objetos con texturas y cuando describa ésta lanzarla al pero…), sociabilización (niños autistas que establecen vínculo con el perro y posteriormente, o no, con las personas), trabajo psicológico con personas que han sufrido maltrato infantil, cáncer de mama (una afectada nos ha contado su experiencia con este tipo de terapia), Alzheimer, enfermedades neurodegenerativas, etc. Siempre desde una perspectiva profesional utilizando al animal como herramienta terapéutica. Un trabajo increíble la verdad…

Además, he hecho una pequeña escapada (mientras el grupo probaba sensaciones de montar a caballo) para ver cómo estimulaban a una peque con PCI, donde me contaban la situación inicial de ésta y cuántos cambios a positivo ha tenido, desde reducción de la espasticidad por el movimiento rítmico del caballo así como el calor que desprende éste, el control postural que desarrolló la niña durante la monta, la disociación de cinturas que se provocaba con el andar del animal que invita a la marcha, el posicionamiento de la cabeza en el espacio…Ésto tan sólo con el andar del caballo. Posteriormente pusieron a la niña en bipedestación, estimulando las piernas. Me contaban también se podía cambiar la posición de sentado sobre un mismo lado y cambiar posteriormente al otro (estimulación de la parte lateral tronco-pelvis), sentada del revés mirando el culo del caballo… Órdenes tipo: ahora toca la crin del caballo (estiramientos y elongación), trabajo de esquema corporal, levantando las manos, tapándose los ojos. Las posibilidades son muchísimas y dependiendo de la patología clínica del paciente y tu razonamiento clíico como profesional, adecuarás tu terapia al paciente (individualizándola). Una charla muy amena con los trabajadores (adiestrador + experto en psicomotricidad) que me contaron que se desarrollaba estimulación temprana con niños con retraso motor de menos de un año, subidos al lomo del caballo donde el movimiento de éste simulaba el gateo. Curioso…

A todo esto, y tras la experiencia personal enriquecedora con la terapia asistida con animales, soy consciente que no me convierte en un experto en la materia (lógicamente) pero ahora sí tengo información de primera mano para poder recomendar esta terapia a un perfil de paciente determinado, tras previa valoración y razonamiento clínico establecido. No conforme con ello, si revisamos la evidencia científica que comporta el uso de esta terapia en pacientes con PCI, encontramos una revisión sistemática, metaanálisis interesante de ensayos controlados aleatorios y estudios observacionales de hipoterapia y equitación terapéutica para niños con parálisis cerebral espástica. Se les pasó el test del “Gross Motor Function Measure” que evalúa las vías motoras descendentes, la actividad muscular y su tono, la marcha y la postura. Los resultados de 5 estudios de hipoterapia y 9 de equitación terapéutica fueron incluídos en esta revisión. Nuestro meta-análisis indicó que a corto plazo la hipoterapia (tiempo total de uso 8-10 min) redujo significativamente la actividad asimétrica de los músculos adductores de la cadera. La hipoterapia podría mejorar el control postural en niños con parálisis cerebral espástica, nivel GMFCS <5. Sin embargo, la evidencia no mostró un efecto estadísticamente significativo en GMFM a largo plazo tanto en hipoterapia como en equitación terapéutica (tiempo de conducción total, 22.08 h) en niños con parálisis cerebral espástica. Las conclusiones finales en esta revisión sistemática encontró pruebas suficientes para apoyar la afirmación de que a largo plazo la hipoterapia puede proporcionar un beneficio significativo para niños con parálisis cerebral espástica aunque no se encontró evidencia estadísticamente significativa en cualquiera de los dos efectos terapéuticos o de mantenimiento del estado de la actividad motora gruesa en niños con PCI.

A todo ello, ahora necesito la aportación de los lectores profesionales especializados en neurología pediátrica para continuar haciéndome una idea general con vuestras experiencias y formación, ya que, si sigo la recomendación de la médica rehabilitadora que la lleva (lo consideraba contraindicado por su flexo en rodilla) la peque no realizaría esta actividad terapéutica tan indicada según mi parecer.

Gracias a todos de antemano, un saludo.

Bibliografía:

– Systematic review and meta-analysis of the effect of equine assisted activities and therapies on gross motor outcome in children with cerebral palsy.

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Fisioterapeuta. Número de Colegiado 1090 (COFISPA) Diplomado en la Universidad Ramón Llull, Máster en Neurocontrol Motor por la Universidad Rey Juan Carlos, Máster en Atención Fisioterapia Comunitaria por la Universidad de Valencia, formado en fisioterapia neurológica (Concepto INN, Concepto Bobath, Modelo Affolter, Estimulación Basal, entre otros). Profesor asociado al Máster de Fisioterapia Neurológica de la Universidad Pablo Olavide. Despertando mi sentido crítico...
Comentarios (7)
mrbrodenasoctubre 22Responder
Hola David, de nuevo felicitarte por tu entrega y saber hacer con tus pacientes. Me parece muy buena la iniciativa de responder a la familia: “espera, lo voy a mirar y te digo”. Nosotros también funcionamos así. No podemos saberlo todo a priori, pero sí interesarnos y buscar los recursos cuando la familia nos hace una demanda. En cuanto al caso, vamos por partes: Postura en bipedestación: comentas que la inestabilidad pélvica condiciona la alineación de los MMII (es decir, la “caída en flexión”). No obstante, en reposo, presenta espasticidad o, al menos, estado de contracción patológica en sóleo, gemelos e isquiotibiales, quiero entender. El problema principal puede estar en la falta de enderezamiento en las caderas-pelvis, pero además debe haber falta de control selectivo en tobillo y rodilla debido a la presencia de estas contracciones patológicas en reposo. Tú hablas de retracción de sóleo y gemelos, es decir, de pérdida de movilidad pasiva por pérdida de elasticidad muscular y, por tanto, limitación de la movilidad activa y posibilidades funcionales. Si esto es así, pinchar toxina en tríceps sural no tiene ningún sentido ya que no cuentas con recorrido pasivo para reeducar patrón de bipedestación y/o de marcha. Lo indicado sería una férula nocturna para estiramiento a máximo recorrido con el objetivo de no perder más movilidad pasiva y estudiar conveniencia de ortesis diurna (DAFO, pej) para mejorar el apoyo plantar y, si fuera necesario, limitar la flexión de rodilla (DAFO AF, pej) para ayudar a la nena a sostenerse (siempre y cuando los isquiotibiales conserven movilidad suficiente como para permitir cierta corrección de la flexión de las rodillas de pie). Mejorando la alineación de MMII, la nena tendrá mayor capacidad para enderezar a nivel del tronco y la pelvis, ya que el desequilibrio creado por éstos se minimizará. Ya te digo, siempre y cuando existan posibilidades de corrección pasiva en la exploración en reposo. En cuanto a la hipoterapia (supongo que es lo que haría esta nena si no tiene control de tronco suficiente como para ir sola) no he encontrado que el flexo de rodillas sea una contraindicación (sí grandes deformidades ortopédicas, que no es el caso). Te dejo el link de dos blogs que mencionan las contraindicaciones más generales: http://www.ociocaballo.com/articulo_hipoterapia_032004_a1. http://datosparakine.blogspot.com.es/2008/11/hipoterapia.htm Y el de este artículo de la revista iberoamericana de rehabilitación médica, donde recogen como contraindicación la inestabilidad atlas-axis en Sde de Down. http://es.scribd.com/doc/78663010/Equitacion-terapeutica-REVISTA-IBEROAMERICANA-DE-REHABILITACION-MEDICA-2005 A lo mejor ya los habías leído. Y, por supuesto, tendrá mejor posibilidad de practicar el enderezamiento del tronco con una alineación mejor, puesto que partimos de una mejor posición de pelvis y caderas sobre el caballo. Por otro lado, existen ortesis de movimiento dinámico que ayudan a la propiocepción y proporcionan soporte para ayudar a un mejor enderezamiento y mantenimiento de la postura de pie. http://www.dmorthotics.com/. Esta ortesis es un complemento al tratamiento, que permite al niño con buen nivel cognitivo y buen estado sensorial mantener el feedback obtenido durante la sesión de tratamiento y reproducir los nuevos gestos aprendidos. Con respecto al estado de las caderas a nivel ortopédico, comentarte varios aspectos: 1. ¿tiene control RX reciente? Están bien centradas (ya que comentas que cae en rot interna, por las contracciones patológicas de los adds). 2. Comprueba si presenta antetorsión femoral (ya que ésta acentúa la torsión distal interna del fémur, pareciendo que cae en RInt cuando proximalmente está en rptación externa), muy típica en diplejía espástica que ha hecho W sittting. 3. ¿lleva control para la sedestación? i. Silla control postural con buena abd y control pélvico ii. Asiento moldeado de escayola: muy interesante en estos casospor estar moldeado sobre el niño. 4. ¿realiza programa de bipedestación controlada? En bipedestador adaptado con buena abd de caderas o con férula pelvipédica de yeso? Si presenta excentraje de la cadera, estas pautas de control postural son esenciales para prevenir futura subluxación. Seguro que me dejo más cosas en el tintero, pero me llama el deber de ir a trabajar. Si precisas información o quieres discutir cualquier tema, me pegas un toque por twitter o por mail y hablamos. Un abrazo. Maribel.
FisioAsooctubre 22Responder
Wow!!! Muchísimas gracias por tu esfuerzo y recomendaciones para el caso de la niña, me servirán segurísismo!! A lo que voy, tras tu precioso análisis: - Sobre retracción tríceps sural: conserva movilidad y recorrido articular (de hecho le han ido haciendo muchos estiramientos por parte de la familia con hiperextensión de la rodilla que ya les he recomendado que rectificaran, puesto que hay hiperextensión por posible laxitud, además de que la peque tras éstos manifestaba dolor). Así que quizás haya descrito mal con la palabra retracción, sino que la cambiaría por acortamiento de la cadena posterior por la posición pélvica (en anteversión, que aleja la inservión isquiotibial y con ello, el resto de estructuras inferiores), puesto que no hay espasticidad. Si además sumamos que en la marcha recluta sinergia en punteras, pues todavía afecta más al sistema. De todas formas, tras tus recomendaciones a seguir para un futuro paciente con retracción por espasticidad en esa zona me sirven, un gran consejo. - El análisis que haces de la diplejia espástica sobre la sedestación, es clavada, y tiene la respuesta característica del W sitting. Eso lo necesito corregir, mediante control en sedestación. ME LO APUNTO a la de ya, a ver si puedo informarme un poco más sobre ello. - Estoy trabajando con énfasis la alineación de las caderas (intentando inhibir adductores espásticos, que los recluta siempre al incorporarse por ejemplo), así que insisto en psoas y en sus rotadores externos para cambiar sinergias. De hecho, es muy característico cuando se incorpora sobre balón Bobath, el reclutamiento hacia rotación interna de caderas, rodillas, etc, y hasta típica flexión plantar y dedo en garra. En eso estoy insistiendo mucho. Ha ganado mucho en control de tronco, sobretodo parte abdominal, ya que los extensores de tronco estaban bien (si analizas la pelvis, al estar en anteversión, hay hipotonía abdominal, transverso y oblicuos, dejando la barriguita abombada). - No tiene control de RX en caderas, muy mal hecho. De eso les hablaré a los familiares cuando vayan al médico rehabilitador. APUNTADO. - Actualmente le han pinchado el tríceps sural y está con inestabilidad y cae hacia posterior también, me lo han descuadrado todo pobre... así que trabajo más bien sentada para no entrar en la posible reorganizacion que pueda hacer en MMII. De momento nada más, a la espera de tu respuesta, y GRACIAS
Ana Novooctubre 23Responder
Hola David. En primer lugar, felicitarte por el post, me ha encantado. Y los comentarios de Maribel siempre son tan oportunos que dan ganas de cogerse una libreta y comenzar a apuntar). En el caso que planteas, mi primera impresión tras leerlo todo, es cúal es el motivo por el que podría estar contraindicada la hipoterapia. Y yo (con los datos que nos has dado) sólo podría encontrar uno: que la radiografía de cadera (imprescindible en este caso por la edad y las características de la niña) mostrara una luxación o una subluxación en la cadera. Es más, si esto no fuera así, a mi juicio, la hipoterapia constituiría en este caso una terapia de elección, fundamentalmente por las posibilidades que el caballo otorga en relación a la pelvis. Tenemos una nueva superficie de apoyo, constituida por el triángulo que forman los dos isquiones con el borde posterior de la sínfisis púbica, y este hecho (junto a otros, como el estímulo rítmico repetitivo y el movimiento tridimensional del dorso) permite que en pacientes en los que el control de tronco es deficitario o en los que la estabilidad pélvica es pobre durante la marcha podamos trabajar para mejorarla. En este caso se me ocurre que un ejercicio que podría estar indicado durante la terapia sería (con la niña en SD sobre el caballo y montando a pelo o con mantilla para contribuir a reducir la espasticidad en ADD) que llevara la mano adelante a tocar la crin del caballo y volviera, para así trabajar el enderezamiento de la pelvis sobre el fémur; yo lo realizaría en monta gemela, con el fisio sobre el caballo y detrás de ella, para poder asistir y modificar el movimiento para darle un "plus" de calidad. Este ejercicio debería traducirse en un mejor enderezamiento de pelvis sobre fémur durante la marcha cuando ese miembro inferior está en apoyo para desplazar el tronco en dirección anterior. Además, en esta situación, los isquiotibiales tienen como punto fijo el distal y contribuyen a mover (junto a glúteo mayor)la pelvis en dirección a una posición neutra (reduciendo la anteversión). No sé si todo el rollo que te he contado ha servido de algo, si algo he aclarado... Si necesitas más información sobre Hipoterapia no dudes en mandarme un mensaje a través de Twitter o a mi correo electrónico. Un saludo
Silvianoviembre 27Responder
¿Me podrías recomendar un centro de análisis de marcha en Gijón? ¿Proporciona información útil en casos de niños con PCI?
El gato persamarzo 19Responder
Me ha encantado el post, felicidaes.

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