Debates que enriquecen: Sobre la funcionalidad

10 21 agosto, 2012

Enriquecerse a través de las redes sociales con el intercambio de opiniones con otros profesionales de la salud, para mí, ya es indiscutible. Hace poco tuve un pequeño debate en Twitter (elemento bastante difícil para plasmar todo el conocimiento en tan sólo 140 caracteres que quieres transmitir al oyente), así que me pareció oportuno escribir sobre ello.

El origen del debate fue un tweet que hice sobre una medida típica que nos enseñan en la universidad para acordarse sobre la “funcionalidad” de subir escaleras:

Habrá gente que se conforme con ello, y me refiero tanto a fisioterapeutas como a pacientes, me explico. A veces me encuentro con pacientes que ansían el desarrollo de una función por encima de la correcta ejecución o lo que considera Bobath como movimiento normal. En éste caso, al subir una escalera, prefieren hacerlo de una forma mucho más rápida realizando una serie de compensaciones (como lateralización del tronco, inclinación de la pelvis para “tirar” de cuadrado lumbar y dorsal ancho…) pero que al fin y al cabo acaban desarrollando el objetivo fundamental, que era subir el escalón. Éste tipo de pauta se “suele” enseñar al inicio de los tratamientos para que el paciente coja su seguridad y evites otro de los factores primordiales que complican un tratamiento en neurología, las caídas. Por tanto, tenemos que un paciente al caer, puede desarrollar el clásico síndrome post-caída, con todas las complicaciones que implican, tanto a nivel de miedo como a la reestructuración de su percepción del equilibrio así como la de su esquema corporal (propiocepción).

Por otro lado, tal y como exponía en el debate @Fisiotglobal, Mercedes Fernández Coca (gran fisio, y fotógrafa, guiño guiño), defendía que ésta frase “protocolaria” nunca le ha gustado, de hecho se está estimulando el sobre-uso del lado sano, con una serie de compensaciones adaptativas, hecho que desalinea el cuerpo del paciente con las repercusiones que pueda conllevar. A ello se remite con los estudios sobre la plasticidad neuronal desadaptativa (que expliqué en éste post), lo que significa que si el paciente continúa ejerciendo de ésa forma la función de subir y bajar escaleras, en un futuro las redes neuronales que haya creado por la neuroplasticidad para sustituir la zona lesionada, quedarán reforzadas como redes predeterminadas para salvar un obstáculo (mal adaptadas), hecho que repercute directamente con la dificultad posterior de reeducar subir el escalón y quizás la marcha.

Estamos ante pequeños dilemas fisioterápicos, por un lado dejamos que el paciente llegue a la autonomía (que es lo que él quiere) y utilice el sistema que está descrito en la frase como “pauta” temporal para que coja suficiente confianza y posteriormente trabajar para completar la rehabilitación como tiene que ser (movimiento normal de subida de escalera pero con la lucha de la plasticidad desadaptativa ya creada), o por el otro lado, desde un inicio empiezas la estimulación para la adquisición del movimiento normal sin compensación alguna pero con una inestabilidad y riesgo de caída, que accidentalmente puede ocurrir en su casa al intentar subir el escalón bajo ningún tipo de supervisión.

Yo no tengo solución, veo claras las dos opciones, es decir, muchos pros y contras en ambas. En ambas versiones deberíamos trabajar la eliminación de compensaciones y fomentar la función, pero en una estás luchando contra una plasticidad desadaptativa ya creada (y eso por experiencia cuesta y mucho) y por el otro lado, al estar tan “verde” a nivel de control de su propio cuerpo, te arriesgas a que el paciente en su domicilio padezca una caída tras subir un escalón. Nunca debemos perder de vista en ambas situaciones que nuestro objetivo final es el desarrollo de la función, pero que en uno de los casos tienes más riesgo circunstancial mientras que el otro obtienes un movimiento patológico.

Un apasionante debate que seguro que tendré el honor de que comente Mercedes por aquí, o directamente haga una entrada en su blog Fisioterapia Global. De todas formas estáis todos invitados a comentar y a dar vuestro punto de vista sobre la “dichosa” frasecilla: Los buenos van al cielo, los malos al infierno”. ¿Qué haríais vosotros ante un paciente de tales características?

Saludos y a continuar aprendiendo

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Fisioterapeuta. Número de Colegiado 1090 (COFISPA) Diplomado en la Universidad Ramón Llull, Máster en Neurocontrol Motor por la Universidad Rey Juan Carlos, Máster en Atención Fisioterapia Comunitaria por la Universidad de Valencia, formado en fisioterapia neurológica (Concepto INN, Concepto Bobath, Modelo Affolter, Estimulación Basal, entre otros). Profesor asociado al Máster de Fisioterapia Neurológica de la Universidad Pablo Olavide. Despertando mi sentido crítico...
Comentarios (10)
carlosjaviersalinasagosto 21Responder
David, excelente debate el que planteas. Phillipe Souchard, plantea que el ser humano se rige bajo 5 hegemonias fundamentales que nos permiten sobrevivir, en orden de importancia: Respiración, Alimentación, Marcha, Evacuación y Reproducción. TOmando en cuenta estas hegemonías, y partiendo del principio de que un paciente con secuela de hemiplejia y que está en proceso de rehabilitación ya tiene mas o menos aseguradas las 2 primeras hegemonías, a toda costa tratará de mantener la 3ra que es la marcha. Por lo tanto su organismo hará toda clase de compensaciones para garantizar que la hegemonía de la marcha esté presente. En función de esto Souchard plantea que: "al principio se permite todo, al final, nada". Esto quiere decir que al principio no importa la estética sino que se cumpla la función, y sobre ésta nosotros como Fisioterapeutas empezamos a corregir esas compensaciones que el paciente hace para realizar la función. Claro que todo esto suena muy bonito, pero en pacientes neurológicos que ya han desarrollado unas conexiones neuronales desadaptativas como tu mencionas, es muy complicado corregir las compensaciones, lo que no quiere decir que no se deben intentar corregir. En los casos ortopédicos la cosa es muy distinta. Personalmente intento buscar un equilibrio entre función y corrección. Intento que el movimiento realizado en consulta sea el correcto e incluyo a los familiares para que, sin riesgo, lo practiquen en casa. Pero para las AVD dejo la libertad al paciente para que pueda ser funcional como pueda. Del grado de independencia dependerá el grado de supervisión. Un Saludo @fisio_salinas
Óscar Díezagosto 21Responder
Personalmente, yo soy de los que prefiere que el paciente se motive con algo de autonomía, verse liberado después de meses de postración en la silla, es un plus psicológico que va a enriquecer más al paciente y a la terapia para el futuro. Por supuesto que no es lo más adecuado, pero a fin de cuentas tb tenemos que dar estos pequeños "premios" generar motivación y más adelante, solventar estas compensaciones, en la terapia, con un paciente más motivado.
Davidagosto 22Responder
Es un placer poder participar de esto. Lo nuestro es un camino que no acaba nunca, de preguntarse, reflexionar y crecer en torno a cuestiones como esta y otras muchas a las que nos enfrentamos los que trabajamos en el entorno del paciente neurológico. Lo que pienso ahora no es lo mismo que pensaba hace 10 años, actualmente estoy totamente volcado en motivar a los pacientes, buscar que tengan vivencias transformadoras para su estado de salud. Despues de hacer camino y deshacerlo, me doy cuenta de que es lo mejor que puedo ofrecerles. Pienso que así se mueven montañas, pero es necesario en base a la experiencia saber qué camino escoger. Sin duda en una atención aguda o subaguda priorizaría una reorganización en torno a la calidad de movimiento, a lo cual tenemos acceso. Luego los patrones se establecen y aunque pueden seguir mejorando ya luchamos con nuevas redes. El otro día viendo a un perrillo corriendo como un loco sobre 3 patas -con la cuarta encogida y paralizada- pensé que eso es lo que quería para mis pacientes. Creo que tambien es importante tratar las cuestiones que se mencionan en la entrada, con el paciente y su entorno, y si no siempre es facil tratarlo directamente, saber leer la situación teniendo en cuenta el pronóstico que hagamos sobre el potencial real de recuperación de esa persona. En ningún caso el ego profesional debe inundarlo todo. Hay que evitar a toda costa las caidas y prepararle para que sepa al menos levantarse por si mismo. Quizás lo mas importante sea que no es necesario elegir solo uno de estos caminos. Saber elegir en función del caso. Cada paciente tiene una fórmula que es la que mejor se adapta a el, y es la que nosotros perseguimos. Ultimamente busco trabajar desde la función, no hacia la función desde la construcción de una base previa. Es apasionante y da para muho mas, a seguir construyendo! Saludos y gracias por el blog.
FisioAsoagosto 22Responder
Muchas gracias a todos por los comentarios. Veo en lineas generales que depende del caso individual del paciente, a veces priorizáis la función, otras (caso agudo, la reorganización cerebral fomentando el movimiento normal) la función y su desarrollo... A mí me hace reflexionar lo siguiente... Como cada caso es diferente al otro, lo que consideramos movimiento normal está claro que cantidad de factores individuales así como de estructura anatómica es muy diferente los unos a los otros, por tanto tenemos que un movimiento normal es un factor individual. Hasta aquí estamos todos de acuerdo. Ahora, dejo un dato para la reflexión: ¿qué me decís acerca de la individualidad de la función? Con ésto me refiero, nos movemos por un objetivo, una meta a conseguir algo deseado (desde lo más simple y por necesidad como ir a beber cuando tengo sed, hasta salir a correr por salud o diversión...), y cuando la conseguimos decimos que hay funcionalidad. Os pongo el ejemplo extremo que es hasta donde quería llegar: Empiezan los juegos paralímpicos y he visto una excelente foto donde aparece un tirador con arco sujetando con los pies el arco y con la barbilla y hombro la flecha. Ya véis que es un caso extremo, porque qué hay de movimiento normal aquí? Seguramente haga muchísimos más aciertos que yo (que se asemejaría más a movimiento normal) consiguiendo el objetivo final, la funcionalidad. Porqué no puede pasar lo mismo al subir y bajar escaleras, donde sabemos que no realiza un movimiento normal (subir buena, bajar mala) pero sí que consigue un objetivo funcional, su autonomía y su seguridad... Maldito comedero de cabeza... :D
Marivi Romanagosto 22Responder
En el caso del servicio donde yo trabajo dos de los criterios de inclusión para el tratamiento en domicilio son pluripatología (en la mayoría de los casos asociada a mal pronóstico) o barreras arquitectónicas. Esto significa que si el paciente es del primer grupo y consigue llegar hasta los escalones para salir a la calle el riesgo de caídas va a ser el criterio fundamental para realizar un entrenamiento u otro: normalmente va a primar la seguridad. Si el paciente pertenece al segundo de los grupos (tenemos la oportunidad perfecta para entrenar los movimientos normales in situ: con su propia escalera y con su cuidador). Siempre hay tiempo de volver a una manera menos normal pero mas segura. Yo también pienso que lo fundamental en estos casos es conseguir el objetivo porque de ello va a depender en muchos casos el poder salir o no poder salir a la puerta de la calle (ya que existen muchos domicilios sin ascensor).
Davidagosto 23Responder
Hola! David, yo no me entero bien de a lo que te refieres. Pienso que el movimiento normal es común a todo el mundo pero con diferentes matices, entre otras cosas por el diferente tono muscular de cada uno. Pero no es mas, a la base nos movemos todos de la misma manera. Eso no tiene nada que ver con funcionalidad, son dos cosas distintas aunque desde luego suelen estar ligados. La funcionalidad ni siquiera depende en exclusiva de lo motor. Hay que tratar de que la gente por encima de todo sea funcional. Es el ejemplo al que me refería en mi comentario anterior del perrillo correteando a 3 patas, o los chavales de 30 años que vemos andando por la calle con su PCI (diparesia espástica) o su polio. Andando mal, pero andando y desplazandose. No es movimiento normal, pero sin duda es normalidad, funcionalidad, salud. jajaja maldito comedero de tarro. Saludos!
Mercedesjulio 5Responder
Hola Se está partiendo de la base de que es más seguro y se reduce el riesgo de caídas si se deja al paciente compensar para conseguir, por ejemplo, subir escaleras y que sea funcional e independiente lo antes posible. ¿Pero esto es así? ¿Estáis seguros de que así el riesgo de caída disminuye? Dejo el debate abierto... o mejor dicho, ¿lo volvemos a abrir? ;P
FisioAsojulio 5Responder
Siempre es un placer debatir Mercedes, yo por mi adelante. He tenido que releer todo para seguir el hilo, así que allá vamos. Creo que sé hacia donde va tu reflexión, los movimientos compensatorios para realizar la función conllevan otros accesorios que causan mayor inestabilidad. Es decir, si tengo puntos claves desalineados, mal movimiento selectivo, puntos de apoyo que desplazan centros de gravedad, etc. en el momento que el paciente suba una escalera diferente a la anterior (por ejemplo, sin posamanos), existe un alto riesgo de caída. Por tanto, en el fondo, realmente dejaría de ser autónomo... Por esa regla de tres, también te digo que ganar esos cambios que trabajes según tu razonamiento, planteamiento de hipótesis, etc. y que perduren en el tiempo, más la adherencia terapéutica y la práctica diaria según lo enseñado, BUF! Y ya sabemos que lo que se deja de practicar, no perdura, se olvida y deja de existir. Difícil tarea, pero sigamos con el debate :D
Mercedesjulio 6Responder
Realmente estamos diciendo todos lo mismo porque estamos pensando en el "Individuo, en la Tarea y el Entorno". Y la razón por la que no me gusta la frase hecha de "la buena sube al cielo,..." es porque directamente ignora la premisa por la que nos guiamos los Fisioterapeutas: enfoque centrado en las necesidades y motivaciones del paciente, y tratamiento adaptado al estado de sus estructuras, actividad y partipación (CIF) El movimiento "normal" no es un movimiento estándar. Es un término "heredado" del concepto Bobath muchas veces interpretado literalmente. El movimiento "normal" es el movimiento más eficaz que una persona puede llegar a realizar teniendo en cuenta sus características personales (volvemos otra vez a Individuo, Tarea, Entorno) y por supuesto teniendo muy presente su capacidad de aprendizaje. Si el objetivo está claro y si además lo graduamos adaptándolo al estado del individuo, la motivación, la atención y las repeticiones necesarias (repetición con variación) para conseguir el aprendizaje motor, son más fáciles de conseguir y por tanto la adherencia al programa de tratamiento es mayor. Es tan fácil enseñar/facilitar el movimiento más eficaz como el compensatorio en muchos casos. Es muy difícil conseguir la máxima calidad de movimiento después de una lesión neurológica pero ¿por qué no intentarlo? Si lo conseguimos repetir el número suficiente de veces ¿por qué no va a mantenerlo después el paciente? Y si no lo mantiene ¿qué ha fallado? ¿Qué más se podría hacer? No podemos hacer sesiones de forma repetida basándonos en una sola evaluación inicial. Si no reevaluamos continuamente y nos replanteamos nuestro trabajo diario con el paciente y nos adaptamos a su evolución, volveríamos a caer en un tratamiento estándar con el que, seguramente, no sacaríamos todo el potencial de actividad y participación del paciente. (Ufff, que difícil es intentar explicar todas las cosas que pasan por mi cabeza respecto a este tema. No tengo tu facilidad para escribir ;D )

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